بهبود فروشگاه

فراوانی موارد مثبت HBsAg در سرم زنان باردار رفسنجان در سال 1382

زهره امین زاده¹، زیبا شعبانی شهربابکی²*، لطیف گچکار³، احمدرضا صیادی‌اناری⁴

خلاصه

سابقه و هدف: براساس برآورد سازمان جهانی بهداشت در حدود 350 میلیون نفر از جمعیت جهان به ویروس هپاتیت B آلوده هستند و سالانه در حدود 2 میلیون نفر از عوارض هپاتیت B، جان خود را از دست می‌دهند. هدف این تحقیق، تعیین فراوانی موارد مثبت HBsAg در سرم زنان باردار مراجعه کننده به زایشگاه نیک نفس شهر رفسنجان سال 1382 بوده است.

مواد و روش‌ها: این مطالعه یک مطالعه توصیفی مقطعی درسال 1382 می‌باشد، که تعداد 600 نفر زن باردار که از فروردین تا تیر ماه سال 1382 جهت زایمان به زایشگاه نیک‌نفس شهر رفسنجان مراجعه می‌کردند، انتخاب شدند و نمونه سرم آنها توسط آزمایشگاه به روش الیزا از نظر HBsAg مورد بررسی قرارگرفت، سپس پرسش‌نامه‌ای که توسط پژوهشگران تدوین شده بود، تکمیل گردید. داده‌ها با نرم‌افزار SPSS 11.5 به وسیله آزمون X² و فیشر آنالیز گردید.

یافته‌ها:براساس نتایج این تحقیق، سرم خون 8 مورد (3/1%)، ]دامنه اطمینان95%، (35/1%-26/1%)[ از600 مورد زنان باردار تحت مطالعه، از نظر HBsAg مثبت بودند. میانگین سنی افراد تحت مطالعه3/5±2/26سال، میانگین تعداد حاملگی41/1±14/2بود.ازنظرسابقه اعتیادتزریقی همسر، خالکوبی، سابقه تزریق مواد مخدر، غیربومی بودن، در گروه HBsAg مثبت با درصد بالاتر نسبت به گروه HBsAg منفی اختلاف معنی‌دار آماری وجود داشت.

نتیجه‌گیری:با توجه به میزان فراوانی هپاتیت B در این مطالعه، نیاز به آموزش همگانی، به ویژه آموزش هنگام ازدواج و نیز آموزش حین مراقبت‌های زمان بارداری، می‌باشد تا گام موثری در کاهش ابتلا زنان باردار به عفونت هپاتیت B برداشته شود.

کلید واژه‌ها: فراوانی آنتی‌ژن سطحی ویروس هپاتیت B، زنان باردار، رفسنجان

مقدمه

بر اساس برآورد سازمان جهانی بهداشت (WHO) در حدود 350 میلیون نفر ازجمعیت جهان به ویروس هپاتیت B (HBV) آلوده هستند و سالانه در حدود 2 میلیون نفر از عوارض هپاتیت B که از همه مهمتر سیروز کبدی،کارسینومای هپاتوسلولار می‌باشند، می‌میرند [14]. HBV یک DNA ویروس هپاتوتروپیک و کوچک است که فقط انسان‌ها را آلوده می‌کند. افراد آلوده تنها مخزن شناخته شده برای ابتلای افراد حساس به عفونت هپاتیت B می‌باشند. عفونت اولیه با HBV

1- استادیار، گروه عفونی، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

2^*- متخصص بیماری‌های عفونی، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی (نویسندة مسئول)

3- دانشیار، گروه عفونی، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

4- مربی گروه روانپزشکی، عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان

می‌تواند خود محدود شونده باشد و برطرف شود، یا این که پایدار شود و اغلب برای تمام عمر باقی می‌ماند [17].

نکته بسیار مهم در اپیدمیولوژی و اهمیت جهانی HBV، پیدایش ناقلین مزمن است که راه تشخیص آن اثبات وجود آنتی‌ژن سطحی ویروس هپاتیتB (HBsAg) در سرم فرد مبتلا می‌باشد. 5 تا 10 درصد از بالغین آلوده به این ویروس، دچار عفونت مزمن می‌شوند. در بعضی از جوامع نظیر اسکیموهای آلاسکا و بعضی مناطق استرالیا این آمار بسیار بالاتر و به ترتیب (45%) و (85%) می‌باشد [22].

بیشترین میزان شیوع افراد ناقل مربوط به کشورهای شرقی (خصوصاً خاور دور)، آفریقایی و کشورهای در حال توسعه می‌باشد [17،10]. در پژوهشی که در سال 2000 در ایتالیا انجام شد میزان شیوع HBsAg در زنان حامله شمال شرقی ایتالیا یک درصد و در مهاجران بالاتر بوده است [9]. در پژوهشی که لاکسامی[1] و همکاران در سال 2002 در بانکوک تایلند انجام دادند، نتایج نشان داد که سابقه زردی، خالکوبی، زردی همسر، متوسط ارتباط جنسی برابر یا بیش از دو بار در هفته و اعتیاد تزریقی در گروه HBsAg مثبت با درصد بالاتر نسبت به گروه HBsAg منفی اختلاف معنی‌دار آماری را نشان داده است [15]. مطالعات زیادی درکشورهای مختلف دیگر انجام شده است. به عنوان مثال فراوانی این بیماری در کشورهای کانادا: (12/0%) [11]، سوئیس: (63/.%)
[23]، فرانسه: (72/.%) [12]، آلمان: (1/1%) [16]، سنگال:
(8/13%) [21]، رومانی: (8/7%) [19]، غنا: (4/6%) [8]، کنگو: (5/6%) [13]، کامرون: (4/5%) [18]، اندونزی: (7/4%) [20] بوده است. در کشور ما میزان پراکندگی این ویروس متفاوت بوده است، به طور مثال استان فارس (5/1%)، استان سیستان و بلوچستان (5%)، تهران: مردان(6/3%)، زنان(6/1%)، دارای موارد مثبت HBsAg می‌باشند [3]. در تحقیقی که عالی در سرم زنان باردار مراجعه کننده به زایشگاه‌های شهر کرمان سال 1376 انجام داد، نتیجه گرفت، سرم 23 مورد از 1002خانم تحت مطالعه یعنی(3/2 %) از نظر HBsAg مثبت بود [6]. در پژوهشی که رجایی و همکاران در سال 1378 در زنان باردار مراجعه کننده به مراکز بهداشتی درمانی بندرعباس انجام دادند، نتایج نشان داد، از450زن باردار 6 نفر یعنی (3/1%) از افراد دارای HBsAg مثبت می‌باشند [4].

در مطالعه‌ای که وحیدی و همکاران در سال 1376 در شیوع هپاتیت B در بیماران تالاسمی شهر کرمان انجام دادند، 3/2 درصد موارد در بیماران تالاسمی HBsAg مثبت داشتند
[7]. مطالعه‌ای که توسط پورصادق و همکاران در خانم های باردارمراجعه کننده به بیمارستان زنان تبریز انجام شد، میزان فراوانی موارد مثبت ABSAg زنان باردار 17/2 درصد بر آورد گردید [1]. در مطالعه‌ای که توسط حسینی مقدم در خانم‌های حامله شهرستان بابل انجام شد، نتایج نشان داد، 64/1 درصد خانم‌های حامله دارای موارد مثبت HBsAg بودند [2].

در پژوهشی که سماک در شهر قم از سال 1382-1379 در اهداء کنندگان خون انجام داد، فراوانی HBsAg+ به ترتیب سال‌های بررسی، 5/1%،4/1%،2/1%،7/.% گزارش شده است [5].

از آنجایی که اکثریت جمعیت کشور ما را قشر جوان و بارور تشکیل می دهند، آگاهی از فراوانی موارد مثبت HBsAg سرمی نقش مهمی در برنامه ریزی و ارائه آموزش‌های لازم و اقدامات پیشگیری کننده دارد، بنابراین با توجه به اهمیت موضوع، هدف اصلی این تحقیق تعیین فراوانی موارد مثبت HBsAg در سرم زنان باردار مراجعه کننده به زایشگاه نیک نفس شهر رفسنجان بوده است.

مواد و روش‌ها

این مطالعه یک مطالعه توصیفی - مقطعی می‌باشد که به منظور تعیین فراوانی موارد مثبت HBsAg در سرم زنان باردار مراجعه کننده به زایشگاه نیک نفس شهر رفسنجان انجام شده است. تعداد 600 نفر زن بارداری که از فروردین ماه الی تیر ماه 82 جهت زایمان به زایشگاه نیک نفس این شهر مراجعه کردند، انتخاب شدند، به طوری که هر روز صبح پس از توضیح کافی راجع به تحقیق و رضایت آنها سه میلی‌لیتر خون از آن‌ها گرفته و در یک لوله آزمایشگاهی استریل (لوله لخته) ریخته و به آزمایشگاه سازمان انتقال خون فرستاده می‌شد، در آنجا به روش الیزا (ELISA) توسط کیت‌های بهرینگ آلمان با 13/.=Cut off از نظر HBsAg مورد بررسی قرار می‌گرفت و پس از آن پرسش‌نامه‌ای که از نظر سن، واکسیناسیون علیه هپاتیت B، شغل، شغل همسر، تحصیلات، تحصیلات همسر، محل سکونت، سابقه اعتیاد تزریقی، تعداد حاملگی، بومی بودن، سابقه کاردر مراکز درمانی، سابقه کار همسر در مراکز درمانی، سابقه دریافت خون، سابقه اعتیاد تزریقی همسر، خالکوبی، سابقه مراجعه به دندانپزشک، سابقه ابتلا به زردی، سابقه زایمان در منزل، سابقه عمل جراحی، سابقه سقط، سابقه سزارین، برای هر یک از افراد مورد مطالعه تکمیل می‌شد. پس از دریافت نتیجه آزمایش‌ها با اطلاع از موارد مثبت، به نوزادان این مادران واکسیناسیون که به طور معمول در زایشگاه‌ها برای تمامی نوزادان صورت می‌گیرد، انجام می‌شد و پس از جمع‌آوری داده ها با استفاده از نرم‌افزاری SPSS11.5 و آزمون‌های آماری کای دو و فیشر تجزیه و تحلیل صورت گرفت. داده‌ها با 05/0p< معنی‌دار در نظر گرفته شدند.

نتایج

یافته‌های این مطالعه نشان دادکه از600 نفر نمونه مورد مطالعه، 8 نفر یعنی(3/1%) با [دامنه اطمینان95%
[(35/1%- 26/1%)] HBsAg مثبت و592 نفر یعنی (7/98%) منفی بودند. دامنه تغییرات سن بین 15 تا 45 سال با میانگین 2/26 سال و انحراف معیار3/5 بود. بالاترین درصد فراوانی موارد مثبت در زنان زیر بیست سال با 8/1% می‌باشد. تنها یک درصدازکل نمونه‌های مورد مطالعه واکسن هپاتیت B دریافت نموده بودند. میانگین تعدادحاملگی‌ها در زنان باردار مورد مطالعه 143/2 با انحراف معیار 41/1 بود. 7/42% زنان حامله،

حاملگی اول و 2/.% زنان حامله، حاملگی دهم را تجربه می‌کردند. بالاترین در صدآلودگی 6/5%در پنجمین بارداری و پایین‌ترین در‌صد آلودگی(صفر) در موارد حاملگی بیش از 5 بار مشاهده شده است. بین سابقه سقط و موارد آلودگی به HBsAg، رابطه معنی‌دار آماری وجود نداشت 367/.=p. بین سابقه سزارین و موارد آلودگی به HBsAg، رابطه معنی‌دار آماری مشاهده نگردید (1=p). بین سابقه عمل جراحی و موارد مثبتHBsAg، رابطه معنی‌دار آماری وجود نداشت (69/0=p).

از نظرآماری بین فراوانی HBsAg مثبت با سابقه ابتلاء به یرقان، زایمان درمنزل، مراجعه به دندانپزشک، سابقه دریافت خون، سابقه کار در مراکز درمانی توسط خود و همسر، سطح تحصیلات خود و همسر، محل سکونت، شغل خود و همسر و سابقه واکسیناسیون علیه هپاتیت B اختلاف معنی‌دار نبود (05/0p>). اما از نظر سابقه اعتیاد تزریقی همسر، افرادی که سابقه تزریق داشتند با (7/10%) و افرادی که سابقه نداشتند با (9/0%) موارد HBsAg مثبت، اختلاف معنی‌دار بود (004/0=P) (جدول1).

بین نمونه‌هایی که سابقه تزریق مواد مخدر داشتند با 3/33% و نمونه‌هایی که سابقه تزریق مواد را گزارش ننمودند با 2/1% موارد مثبت، اختلاف معنی‌دارآماری وجود داشت (04/0=P) (جدول 2). از نظرسابقه خالکوبی، درگروهی که سابقه خالکوبی داشتند با 4/15% و گروهی که سابقه خالکوبی نداشتند با 02/1% موارد مثبت، اختلاف معنی‌داربود (01/0=P) (جدول3). از 389 نفر بومی 5/0% و 211 نفر غیربومی 8/2% HBsAg مثبت داشتند و این اختلاف ازنظرآماری معنی‌دار بود (03/0=P) (جدول 4).

جدول 1: توزیع فراوانی نمونه‌های مورد مطالعه برحسب سابقه اعتیاد تزریقی همسر و هپاتیت B سال 1382

اختلاف معنی‌دار بین افرادی که همسر آنها سابقه اعتیاد تزریقی داشتند در مقایسه با افرادی که سابقه نداشتند با 004/0p<  وجود دارد

جدول 2: توزیع فراوانی نمونه‌های مورد مطالعه برحسب سابقه اعتیاد تزریقی و هپاتیت B سال 1382

اختلاف معنی‌دار بین افرادی که سابقه اعتیاد تزریقی داشتند در مقایسه با افرادی که سابقه نداشتند با 04/0p<  وجود دارد

جدول 3: توزیع فراوانی نمونه‌های مورد مطالعه برحسب سابقه خالکوبی و هپاتیت B سال 1382

اختلاف معنی‌دار بین افرادی که سابقه خالکوبی تزریقی داشتند در مقایسه با افرادی که سابقه نداشتند با 01/0p<  وجود دارد

جدول 4: توزیع فراوانی نمونه‌های مورد مطالعه برحسب بومی بودن و هپاتیت B سال 1382

اختلاف معنی‌دار بین افراد بومی با افراد غیر بومی، 03/0p=  وجود دارد

بحث

این مطالعه که به منظور تعیین فراوانی موارد مثبت HBsAg در سرم خانم‌های باردار مراجعه کننده به زایشگاه نیک نفس شهر رفسنجان انجام شده است، تعداد 600 نفر زن بارداری که از فروردین ماه الی تیر ماه 82 جهت زایمان به زایشگاه نیک‌نفس این شهر مراجعه کردند، از نظر وجود HBsAg مورد بررسی قرار گرفتند که تعداد 8 نفر از آن‌ها یعنی 3/1% مثبت و 592 نفر یعنی 7/98% منفی گزارش شد.

مقایسه فراوانی به دست آمده در این مطالعه با مطالعات انجام شده در چند کشورآسیایی، اروپایی و آفریقایی، نشان می‌دهد که فراوانی این بیماری دررفسنجان با 3/1%، از کشورهای کانادا: 12/0% [11]، سوئیس: 63/0% [23]، فرانسه: 72/0% [12]، آلمان: 1/1% [16] بالاتر می‌باشد. اما در مقایسه با کشورهای سنگال: 8/13% [21]، رومانی: 8/7% [19]، غنا: 4/6% [8]، کنگو: 5/6% [13]، کامرون: 4/5% [18] و اندونزی: 7/4% [20]، به طور معنی‌داری کمتر است. شیوع کمتر در کشورهای کانادا، سوئیس، فرانسه می‌تواند به علت بالاتر بودن شاخص‌های بهداشتی، اهمیت دادن به پیشگیری در گروه‌های پرخطر باشد و شیوع بالاتری که در کشورهای آسیایی و آفریقایی دیده می‌شود می‌تواند به خاطر پایین بودن شاخص‌های بهداشتی، وضعیت  اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی و اهمیت ندادن به گروه‌های پر خطر باشد.

در پژوهشی که سماک در شهر قم از سال 1382-1379 در اهداء کنندگان خون انجام داد، فراوانی مثبت HBsAg به ترتیب سال‌های بررسی، 5/1%، 4/1%، 2/1%، 7/.% بوده است [5]. هم‌چنین در طی مطالعاتی درتبریز 17/2% [1]، بابل
64/1% [2]، استان فارس 5/1% [3]، سیستان وبلوچستان 5% [3]، مردان و زنان تهران 6/1%-6/3% [3]، بندرعباس 3/1% [4]، کرمان 3/2% [6] گزارش شده است. پایین‌تر بودن فراوانی مواردمثبت این مطالعه نسبت به مطالعات کرمان، تبریز، بابل، سیستان و بلوچستان، استان فارس و تهران با توجه به زمان انجام این مطالعه و مطالعه‌ای که سماک در شهر قم بر روی فراوانی مثبت HBsAg به ترتیب سال‌های بررسی انجام داد [5]، می‌تواند به علت بالاتر رفتن سطح آگاهی جامعه نسبت به شاخص‌های بهداشتی، اهمیت دادن به پیشگیری در گروه‌های پر خطردر سال‌های اخیر، و اختلاف جمعیت مورد بررسی باشد.

از نظر سابقه اعتیاد تزریقی همسر با 7/10%، سابقه خالکوبی با 4/15 %، سابقه تزریق مواد مخدر با 3/33%، و غیربومی بودن با 8/2%، در گروه HBsAg مثبت با درصد بالاتر از گروه HBsAg منفی اختلاف معنی‌داری را نشان می‌دهد. این نتایج با پژوهشی که در شمال شرقی ایتالیا و تحقیقی که لاکسامی و همکاران در بانکوک تایلند انجام دادند، همخوانی دارد [15،9].

از نظر شغل خود و همسر، سابقه تزریق خون، سابقه ابتلا به یرقان، سابقه عمل جراحی و نیز سابقه سزارین تفاوت معنی‌داری بین دو گروه HBsAg مثبت و منفی دیده نشدکه مشابه نتایج به دست آمده از مطالعات عالی [6]، پورصادق [1] می‌باشد.

از نظر تعداد حاملگی، تعداد زایمان، تعداد سقط، نیز بین دو گروه HBsAg مثبت و HBsAg منفی تفاوت معنی‌دار آماری وجود نداشت که این مطالعه با مطالعات انجام شده توسط عالی [6]، پورصادق [1]، رجایی وهمکاران [4] مشابه می‌باشد.

از نظر واکسیناسیون بر علیه هپاتیت B نیز اختلاف معنی‌داری بین دو گروه HBsAg مثبت و منفی وجود نداشت، اگر چه تمامی کسانی که HBsAg مثبت بودند، واکسن دریافت نکرده بودند، ولی در کل تنها 1% از تمامی افراد واکسن ضد هپاتیت B دریافت کرده بودند. این می‌تواند دلیلی برای فراوانی نسبتاً زیاد این بیماری نسبت به کشورهای اروپایی و عدم استفاده همگانی از واکسن هپاتیت B در کشور
ما با توجه به داشتن گروه‌های پر خطر باشد.

با توجه به میزان فراوانی هپاتیت B در این مطالعه، نیاز به آموزش همگانی به ویژه آموزش هنگام ازدواج و نیز آموزش حین مراقبت‌های زمان بارداری می‌باشد. تا گام مؤثری در کاهش ابتلا خانم‌های باردار به عفونت هپاتیت B برداشته شود و تشویق همگانی جهت انجام واکسیناسیون هپاتیت  Bبا وجود گروه‌های پرخطر در این جامعه صورت گیرد.

تشکر و قدردانی

بدین وسیله از زحمات اساتید، مسئولین محترم، کارکنان گرامی مرکز آموزشی درمانی زایشگاه نیک نفس، سازمان انتقال خون رفسنجان، مرکز تحقیقات بیماری‌های عفونی و گرمسیری تشکر و قدردانی می گردد.

منابع

[1] پورصادق ا، خوش‌نژاد ف، نظری ص: بررسی HBsAg در خانم‌های باردار در زمان زایمان در بیمارستان زنان تبریز سال‌های
69-1367. مجله پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تبریز، سال 1372، شماره 19، صفحات: 14-3.

[2] حسنجانی روشن م: آلودگی به ویروس هپاتیت B در خانم‌های حامله بابل 1373. مجله نبض، شماره نهم، سال ششم، 1376، صفحه: 28.

[3] ذوالفقاری م: هپاتیتB  در ایران و نقش پرستار در پیشگیری از آن. ارائه شده در یازدهمین کنگره بیماریهای عفونی و گرمسیری ایران، سال 1381، صفحه: 102.

[4] رجایی م .شمسایی ر، زارع ش: بررسی عفونت هپاتیت B در زنان باردار مراجعه کننده به مراکز بهداشتی-درمانی شهر بندرعباس. مجله پزشکی هرمزگان، 1378، سال سوم، شماره اول، صفحات: 41-37.

[5] سماک ح، آزادگان‌قمی ح، جعفری ز، فیروزی ص و همکاران: بررسی میزان شیوع HBsAg در اهدا کنندگان خون از سال 82-1379 در سازمان انتقال خون شهر قم. ارائه شده در دوازدهمین کنگره بیماری‌های عفونی و گرمسیری ایران، سال1382، صفحه: 98.

[6] عالی ش: بررسی شیوع HBsAg در سرم زنان باردار مراجعه کننده به زایشگاه‌های شهر کرمان سال 1376. مجله دانشگاه علوم پزشکی کرمان، 1377، دوره ششم، شماره 2، صفحات: 96-89.

[7] وحیدی ا، احمدی ا، نیکیان ی: بررسی شیوع هپاتیت B در بیماران تالاسمیک شهر کرمان، مجله دانشگاه علوم پزشکی کرمان، 1376، دوره چهارم، شماره 3، صفحات: 124-120.

[8] Acquaye Jk| Mingle JA: Hepatitis B viral markers in Ghanaian pregnant womens. West Afr J Med.| 1994;13(3)134-137.

[9] Baldo V| floreani A| Menegon T| Grella P| paternoster DM| Trivello R: Hepatitis C virus |hepatitis B virus and human inmmunode Ficiency virus infection in pregnant women in North-East Italy: a seroepidemiological study. Eur J Epidemiol.| 2000;16(1): 87-91.

[10] Cowels TA| Gonik B: Prenatal infections| in: fanaroffAA| Martin| RJ(Eds).Neonatal Perinatal medicine.15th ed. Boston| mosby yearbook . 1992; pp:260-262.

[11] Chernesky MA| Blajchman MA |riciano s| Basbaum J| spiak C| Mahony IB: Analysis of pregnancy screening and neonatal immunization program for hepatitis B in hamilton| ontario| canada. J Med Virol.| 1996; 35(1): 50-54.

[12] Denis F| Tabaste JL| Ranger-Rogez S: Prevalence of HBsAg in about 21500 pregnant woman| Survey at twelve French University Hospitals. The Muticentric Study Group. Pathol Biol (Paris).| 1994; 42(5): 533-538.

[13] Itoua – Ngaporo A| Sapoulou MV| Ibara JR| Iloki LH| Denis F: Prevalence of hepatitis B viral markers in a population of pregnant woman in Brazzaville (Congo). J Gynecol Obstet Biol Reprod (paris). 1995; 24 (5): 534-536.

[14] Kane MA: World- wide epidemiology of hepatitis B. Soz Praventivmed.| 1998; 43 suppl 1: S24-6.| S98-100.

[15] Lusksami jarulkul P| mooktara gosa A| lusksami jarulkul S: Risk factors for hepatitis B surface antigen positivity among pregnant woman. Department of microbiology faculty of public Health- mahidol university Bangkok. J med Assoc Thai.| 2002; mar;85(3): 283-288.

[16] Mariss p| Haubold E: Hepatitis B marker incidence in pregnancy. Dtsch Med Wochenschr.| 1989; 111(46):1757-1760.

[17] Mandell GL| Bennett JE| Dolin R: principeles and practice of infectious disease ;New york churchill living stone; 5 th ed| vol2 |2000 ; P 1625.

[18] Ndumbe PM| skalsky J| Joller – Jemelka HI:  Seroprevalence of hepatitis and HIV infection among rural pregnant woman in Cameroon. APMIS.| 1994; 102 (9): 662- 666.

[19] paquet C| Babes VT| Drucker J| senemaud B | Dobrescu A: Viral hepatitis in  Bucharest. Bull World Health Organ.| 1993; 71(6): 781-786.

[20] Reniers J| Vrank R| Ngantung W| Sugita E| Meheus A: prevalence and determinants of Hepatitis B virus marks in pregnant woman in west j save a Indonesia. J Trop Med Hyg. 1989; 90(5): 249-253.

[21] Roingeard P| Diouf A| sankale J| et al: Perinatal transmission of hepatitis B virus in Senegal| West Africa. Viral Immunol.| 1993; 6(1): 65-73.

[22] Sherlock S: Diseases of the liver and billiary system. 8 th ed. London|Blackwell Scientific publication. 1989; pp: 301-313 .

[23] Sidiropoulos D| Wegmann G|Butler R| VonMuralt G: Hepatis B screening in late pregnancy the results of immunization in newborns infats. Schweis Med Wochenschr.| 1989; 118(9): 309-312.