بهبود فروشگاه

روشهای ارزیابی کیفیت خدمات بهداشتی و درمانی

دکتر سیامک عقلمند

دانشجوی PhD مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، دانشکدة بهداشت و انستیتو تحقیقات بهداشتی، گروه خدمات بهداشتی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران (MD).

دکتر فیض اله اکبری

عضو هیات علمی دانشکدة بهداشت و انستیتو تحقیقات بهداشتی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران(PhD)

چکیدة مقاله

مقدمه: «ارزیابی کیفیت» مراقبتهای بهداشتی و درمانی به عنوان دروازة ورودی «ارتقای کیفیت» مراقبتها در نظر گرفته می‌شود. ولی ارزیابی کیفیت مراقبتهای بهداشتی و درمانی با توجه به ابعاد و جنبه‌های مختلف آن و نیز پیچیده بودن فرایندهای مراقبتی، کار ساده‌ای نبوده و نیازمند ابزارهای دقیق و معتبری است.

 مروری بر مطالعات: از اواخر دهة 1910 که ارزیابی کیفیت مراقبتهای بهداشتی و درمانی جنبة علمی تری به خود گرفت، تا اواخر دهة 1980 که فلسفة «مدیریت جامع کیفیت» به عنوان یک رویکرد مهم مدیریتی برای سازمانهای بهداشتی و درمانی مطرح شد، فرایند ارزیابی کیفیت به «استانداردسازی و اندازه‌گیری این استانداردها» محدود می‌شد. ولی در متون دو دهة اخیر با استناد به فلسفة مدیریت جامع کیفیت، ارزیابی کیفیت از اندازه‌گیری استانداردها به سمت «اندازه‌گیری میزان رضایت مشتریان» تغییر جهت داده است. هدف از این کار تصمیم گیری دربارة ارتقای فرایندهای سازمانی در راستای تامین نیازها و انتظارات مشتریان است. در نتیجه علاوه بر اندازه‌گیری رضایت مشتریان، می‌بایستی عملکرد فرایندها نیز به طور مرتب مورد ارزیابی و پایش قرار گیرد.

بحث و نتیجه گیری: برای تعیین نیازها و انتظارات مشتریان و نیز پایش عملکرد فرایندها نیاز به ابزارهای دقیق و معتبری وجود دارد، تا با استناد به نتایج آنها، در مورد فرایندهای سازمانی تصمیمات صحیحی اتخاذ شود. یکی از راه‌های معتبر تعیین نیازها و انتظارات مشتریان سازمانهای بهداشتی و درمانی، استفاده از «پرسشنامة رضایت سنجی» است. برای ارزیابی عملکرد فرایندها نیز، تنها ابزار موجود «نمودارهای کنترل» می‌باشد.

            در این مقاله با اشاره به مهمترین و رایجترین روشهای ارزیابی کیفیت مراقبتهای بهداشتی و درمانی و ذکر نقاط قوت و ضعف هر کدام، سعی شده است جایگاه دو ابزار آماری مورد استفاده در برنامه‌های ارتقای کیفیت یعنی پرسشنامة رضایت سنجی برای شنیدن «صدای مشتری» و نمودارهای کنترل برای شنیدن «صدای فرایند» و نحوة ارتباط این دو ابزار، در درون روشهای ارتقا و فلسفة مدیریت جامع کیفیت بازگو شود. چرا که این فلسفه است که به روشها و ابزار آماری معنی می‌دهد.  در غیر این صورت بهترین و دقیقترین ابزار ارزیابی کیفیت نه تنها کمکی به رشد و تعالی سازمان نمی‌کند، بلکه موجب هدر رفتن منابع سازمانی می‌شود.

کلید واژه ها: ارزیابی کیفیت، مراقبتهای بهداشتی و درمانی، نمودارهای کنترل، پرسشنامة رضایت سنجی، مدیریت جامع کیفیت.

مقدمه:

گرچه پرداختن به کیفیت یک امر فطری است و در طول تاریخ پزشکان و دیگر ارایه‌دهندگان خدمات بهداشتی و درمانی به هر شکل دنبال ارایة مراقبتهای باکیفیت بوده‌اند، ولی ارزیابی و ارتقای کیفیت در مراقبتهای بهداشتی و درمانی به شکل علمی، به اواسط قرن نوزدهم در انگلستان بر می‌گردد. در آن زمان فلورانس نایتینگل پرستار معروف، در جنگ کریمه خدمت می‌کرد. او اولین شخصی بود که ارتباط منطقی بین ارایة مراقبتهای باکیفیت پرستاری به سربازان زخمی را با کاهش میزان مرگ و میر آنان شناسایی کرد.

کارهای نایتینگل در طول قرن بیستم توسط چند دانشمند در ایالات متحدة امریکا از جمله کادمن، فلکسنر، دکتر پترسون، دکتر مورهدو دکتر پاین دنبال شد. اگرچه کار هر کدام به جنبة خاصی از کیفیت مراقبتهای بهداشتی و درمانی، مربوط می‌شد ولی مطالعات همة آنها مؤید یک نکتة مشترک بود و آن این که برای ارایة خدمات با کیفیت بهتر، قبل از هر چیز، نیاز به «ارزیابی کیفیت» است (1).

متاسفانه در فعالیتهای روزانة سازمانهای بهداشتی و درمانی، ارزیابی کیفیت فعالیتها، کار ساده‌ای نیست. چرا که کیفیت در مراقبتهای بهداشتی و درمانی دارای جنبه‌ها و ابعاد گوناگونی است و هر کس از دریچة نگاه خود به این جنبه‌ها می‌نگرد. همان‌گونه که پیشتر بدان اشاره شد، نکتة اشتراک همة نظریه‌ها، جایگاه ویژة کیفیت در خدمات بهداشتی و درمانی و ضرورت ارزیابی آن است. چرا که هدف نهایی از ارزیابی کیفیت، بهبود بخشیدن نتایج برنامه‌ها و اثربخش کردن آنها و به عبارت بهتر، ارتقای کیفیت خدمات و مراقبتهای بهداشتی و درمانی است. کرازبی معتقد است "چیزی را که نتوان سنجید، نمی‌توان ارتقا بخشید." ارزیابی کیفیت نه فقط چگونگی اجرای برنامه‌های بهداشتی و درمانی را نشان می‌دهد، بلکه نارسایی‌های برنامه‌ها را نیز مشخص می‌سازد و بدین ترتیب می‌توان نسبت به حل ریشه‌ای مشکلات اقدام نمود. (2). از زمان توجه جدی به موضوع کیفیت در مراقبتهای بهداشتی و درمانی، یعنی اواخر دهة دوم قرن بیستم تا اواخر دهة هشتم این قرن، برداشت از کیفیت عبارت بود از «دستیابی به استانداردهای از پیش تعیین شده.» بالطبع ارزیابی کیفیت نیز به «استانداردسازی و اندازه‌گیری آنها» ختم می‌شد. اما در متون دو دهة اخیر، با مطرح شدن فلسفة مدیریت جامع کیفیت به عنوان یک رویکرد مهم مدیریتی برای سازمانهای بهداشتی و درمانی، دو واژة «مشتری» و «کیفیت»، در کنار هم به‌کار می‌روند. چرا که در واقع کیفیت را مشتری تعریف می‌کند. مونتگومری کیفیت را این گونه تعریف می‌کند: «کیفیت عبارت است از میزان تطبیق محصول یا خدمت با نیازها و انتظارات استفاده‌کنندگان آن.» امروزه استفاده از معیارهای ذهنی یا نرم نسبت به استانداردها (شاخصهای سخت ) ارجحیت یافته است. چرا که این معیارها بیشتر بر برداشت و پنداشت مشتریان متمرکز است تا اندازه‌های ملموس و ملاکهای عملی که مورد استفادة ارایه‌دهندگان خدمات و سازمانها بوده و چه بسا مورد نظر گیرندگان خدمت نمی‌باشد.

در جهان رقابتی کنونی مساله مشتری اهمیت فوق‌العاده‌ای برای ارایه‌کنندگان خدمات بهداشتی و درمانی پیدا کرده است، چرا که تمایل و یا عدم تمایل مشتری نسبت به یک خدمت، می‌تواند تأثیر به سزایی در حیات سازمان ارایه‌دهندة آن داشته باشد. در چنین وضعیتی به طور قطع، نگاه به سمت رفتارها، علایق و حساسیتهای مشتری است. تا بر اساس آن، ارایه‌کنندگان خدمات جهتگیری خود را تنظیم کنند.

نویسندگان و اندیشمندان بسیاری در بارة اهمیت رضایت مشتری برای موفقیت سازمانهای بهداشتی و درمانی در عصر کنونی، مطلب نگاشته‌اند. ولی آنها در نشان دادن این موضوع که ارزیابی چنان رضایتی چگونه می‌تواند انجام گیرد و این که چگونه نیازها و انتظارات مشتریان در خدمات ظاهر شوند، غفلت ورزیده‌اند. در هر حال محوریترین گام در برنامه‌های ارتقای کیفیت، ارزیابی رضایت مشتریان و کشف نیازها و انتظارات آنها می‌باشد.

ارزیابی برداشت مشتریان، عامل مهمی در جنبش اخیر کیفیت در سازمانهای بهداشتی و درمانی امریکایی به شمار می‌رود، چرا که این موضوع، به میزان زیادی سازمانها را در گرفتن تصمیمات بهتر در راستای برآورد نیازهای مشتریان و در نتیجه فراهم آوردن رضایت آنها، یاری نموده است (3).

برای استفاده از برداشتها و نگرشهای مشتریان جهت ارزیابی کیفیت خدمات، باید ابزارهای مورد استفاده، این برداشتها را به دقت اندازه‌گیری کند. چرا که تصمیمات مبتنی بر اطلاعات نادرست، آثار زیانباری برای سازمان در پی خواهد داشت. متاسفانه در کشور ما، در بیشتر مطالعات انجام شده در مورد ارزیابی رضایت گیرندگان خدمات بهداشتی و درمانی، استفادة صحیحی از ابزارهای مذکور به عمل نیامده است. در نتیجه، نتایج مطالعات در اغلب موارد قابل استناد و استفاده نمی‌باشند.

یکی از راه‌های معتبر اندازه‌گیری نگرشهای مشتریان، استفاده از پرسشنامه می‌باشد. پرسشنامه‌های سنجش رضایت مشتری برای سازمانهای خدماتی خصوصاً بخش بهداشت و درمان مناسبترین ابزار می‌باشد. چرا که این بخش امکان کمتری در فراهم کردن معیارهای کیفی عینی دارد. حتی در صورت استفاده از معیارهای عینی نیز ممکن است کیفیت واقعی خدمت منعکس نشود .برای مثال اگر زمان ارایة خدمتی از نظر ارایه‌دهندة خدمت سریع باشد، نمی‌توان تضمین کرد که گیرندگان خدمت نیز زمان آن را به همان اندازه سریع تلقی کنند (4).

            در ادامه، در ارتباط با روشهای رایج ارزیابی کیفیت مراقبتهای بهداشتی و درمانی که هم اکنون در مناطق مختلف جهان از آنها استفاده می شود، توضیحاتی داده می شود و به دنبال آن، نمودارهای کنترل و نحوة ارزیابی رضایت گیرندگان خدمات بهداشتی و درمانی به عنوان الگوی پیشنهادی برای ارزیابی کیفیت مراقبتهای بهداشتی و درمانی، با تفصیل نسبتاً بیشتری به بحث گذاشته می‌شود.

            در پایان این بخش ذکر نکتة مهمی لازم است: بهترین و دقیقترین ابزارهای ارزیابی کیفیت مراقبتهای بهداشتی و درمانی به تنهایی و به خودی خود برای هیچ سازمانی مفید نخواهند بود. برای تاثیرگذاری آنها باید بدانیم کجا و چگونه باید از آنها استفاده کنیم. این موضوع نیز به فلسفة مدیریتی بستگی دارد که برای ادارة سازمان انتخاب کرده‌ایم. اگر بتوان فلسفة درستی برگزید، با بصیرت حاصل از آن، می توان به جایگاه ابزارهای ارزیابی کیفیت پی برد و از آنها به درستی و به موقع برای ارتقای خدمات و تعالی سازمان سود جست. در غیر این صورت، افتادن در دام ابزارگرایی دور از انتظار نخواهد بود.

مروری بر مطالعات:

الف) روشهای ارزیابی کیفیت مراقبتهای بهداشتی و درمانی:

برای ارزیابی کیفیت مراقبتهای بهداشتی و درمانی از روشهای متفاوتی استفاده شده و می‌شود. ارزیابی کیفیت به هر شیوه و با هر منطقی از طریق جمع آوری داده‌ها و تحلیل آنها صورت می گیرد. مهمترین روشهایی که برای ارزیابی کیفیت مراقبتهای بهداشتی و درمانی مورد استفاده قرار گرفته‌اند، عبارتنداز:

الف-1) روش برنامة توسعة مدیریت مراقبتهای بهداشتی اولیه (PHC-MAP):

برنامة PHC-MAP در سال 1980 توسط بنیاد آقاخان پاکستان شروع شد. همکاری این بنیاد با یک گروه کارشناسی از سازمان بهداشت جهانی و چندین کشور آسیای شرقی، افریقایی و امریکای لاتین منجر به تدوین 9 مدل آموزشی گردید. مدل ششم این مجموعه به ارزیابی کیفیت مراقبتهای بهداشتی اولیه اختصاص دارد. در این مدل پرسشنامه‌های ارزیابی کیفیت برای هر مراقبت بهداشتی اولیه وجود دارد. ابزارهای مورد استفاده در این مدل بیشتر بر فرایندها تاکید دارند و به مسایل ساختاری و منابع سازمانی کمتر توجه شده است.

 این روش ارزیابی، مبتنی بر نظارت است و در آن از تمام تکنیکهای مصاحبه، مشاهده و بررسی مدارک ثبتی استفاده شده است و برای هر قسمت حجم نمونه نیز محاسبه شده است. سؤالات به صورت بسته بوده و شیوة تحلیل سؤالات بر اساس میانگین گیری از کل پاسخهای صحیح به نسبت کل سؤالات است (5). مدل آموزشی این روش در سال 1375 به فارسی ترجمه و در دانشگاه های مختلفی مورد استفاده قرار گرفته است. ولی متاسفانه نتایج آنها منتشر نشده است.

الف-2) روش COPE:

این روش توسط سازمان AVSC Internationalبرای پایش خدمات تنظیم خانواده در سال 1988 طراحی گردید. این روش تا سال 1994 در 20 کشور جهان و 100 مرکز ارایة خدمات بهداشتی و درمانی مورد استفاده قرار گرفته است. امکان تطبیق این تکنیک با سایر خدمات بهداشتی و درمانی وجود دارد. اساس این روش مبتنی بر خودارزیابی  است و از 4 قسمت تشکیل شده است:

1.خودارزیابی ارایه‌دهندگان خدمت: در این قسمت ارایه‌دهندة خدمت توسط پرسشنامه‌ای با سؤالات باز در 10 مضمون، خود را مورد ارزیابی قرار می‌دهد.

2.مصاحبه با گیرندگان خدمت: در این قسمت گیرندة خدمت توسط 8 سؤال باز، ارزیابی می‌شود.

3.ارزیابی زمان: توسط فرمهایی که به وسیلة ارایه‌دهندگان خدمت پر می شود، مدت زمانی که گیرندة خدمت در مرکز بهداشتی و درمانی و قسمتهای مختلف صرف می کند محاسبه می‌شود.

4.طرح مداخله: در این قسمت کارکنان پس از بررسی اطلاعات به دست آمده از سه قسمت قبل، مشکلات را استخراج کرده و علل آنها را به روش بحث گروهی تعیین می کنند. بر اساس علل مشکلات، مداخلات لازم را پیش بینی کرده و برای آن برنامه ریزی می‌کنند (6).

صداقت ارایه‌دهندگان خدمت در تکمیل پرسشنامه‌ها و فرمها شرط اصلی موفقیت این روش می‌باشد. مطالعه‌ای با روش فوق در چند استان کشور در حال اجرا است.

الف-3) روش LQAS:

  این روش در دهة 1920 برای ارزیابی کیفیت در صنایع طراحی و به کار گرفته شد. با استفاده از این روش یک ارزیابی جامع برنامه‌های بهداشتی و درمانی برای مدیران فراهم می‌شود. این مدل یک روش نمونه‌گیری با نمونه‌های کم است که برای کسب اطلاعات قابل اعتماد در یک منطقة کوچک جغرافیایی یا یک واحد ارایه دهندة خدمت استفاده می شود. این مطالعه به صورت توصیفی و مقطعی انجام می شود. حجم نمونه در هر lot با محاسبة «دقت انتظار» و با کمک جداول آماری انجام می گیرد و در کنار آنها موارد نقص مجاز نیز محاسبه و مشخص می شود. این روش در تعدادی از کشورها به طور عمده برای پوشش واکسیناسیون و در مرحلة بعدی برای پوشش تنظیم خانواده، مراقبت مادران و درمان خوراکی اسهال استفاده شده است (7)مطالعة جامعی به شیوة فوق، برای اولین بار در منطقة مدیترانة شرقی به منظور ارزیابی پوشش، کیفیت و کفایت خدمات ایمنسازی کودکان زیر یکسال، خدمات مراقبتی کودکان زیر 5 سال و زنان باردار و همچنین خدمات پیگیری مراقبتهای مادران و کودکان در سطح روستاهای تحت پوشش خانه های بهداشت استان آذربایجان غربی با همکاری دانشکدة بهداشت و انستیتو تحقیقات بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران، در ایران انجام گرفته است. نتایج این مطالعه بیانگر جامعیت این روش در ارزیابی کیفیت خدمات بهداشتی و درمانی می باشد. مهمترین ایراد این روش مشکلات اجرایی آن می‌باشد. ضمناً استفادة عمومی و جاری، از این روش امکان پذیر نیست (8).

الف-4) روش مبتنی بر استاندارد:

اساس این روش به کارهای اَودیس دونابدین  بر می‌گردد. وی که پزشک و استاد دانشگاه است، سه رویکرد معروف خود برای ارزیابی کیفیت، شامل «ساختار، فرایند و پیامد» را در سال 1966 معرفی کرد. او از سازمانهای بهداشتی و درمانی خواست که هر سه رویکرد را مورد ارزیابی قرار دهند. او ساختار را شامل منابع انسانی و غیر انسانی به همراه شیوة مراقبت بیماران دانست. تعریف او از فرایند شامل همة روشها و فعالیتهای مورد نیاز برای ارایة مراقبتها بوسیلة ارایه‌دهندگان و سیستم پشتیبان بود. از سوی دیگر، پیامد شامل بروندادهای فرایندهای مراقبتی و نتایج آنها بود. مانند میزانهای مرگ و ناتوانی، رضایت بیماران و ... .

از آن تاریخ تاکنون، افراد مختلفی این مدل را بدون درک عمیق آن مورد استفاده قرار داده اند. متاسفانه در اغلب موارد این سه رویکرد، به طور مستقل از یکدیگر مورد استفاده قرار می‌گیرند. در حالی که این سه باید با همدیگر و داخل یک سیستم مورد ارزیابی قرارگیرند تا تصویر درستی از کیفیت مراقبتهای بهداشتی و درمانی ارایه دهند. برای این کار باید برای اجزای مختلف یک برنامة بهداشتی و درمانی، شامل ساختار (منابع)، فرایندها و بروندادها و نتایج فرایندها، به صورت یک زنجیر به هم وابسته، استانداردهایی طراحی شود. سپس در حین اجرای برنامه، این استانداردها که اغلب به صورت شاخص بیان می‌شوند، اندازه‌گیری شوند. در صورت وجود انحراف، نقایص برنامه کشف شده و نسبت به رفع آنها اقدام شود. بدین ترتیب بسیاری از نواقص برنامه‌ها قبل از اتمام اجرای برنامه مشخص و رفع می شوند و اصطلاحاً کیفیت خدمات «تضمین» می شود. لذا به این شیوه، روش مبتنی بر «تضمین کیفیت» نیز می‌گویند. در مدلهای تضمین کیفیت، منظور از کیفیت، «دستیابی به استانداردهای از قبل تعیین شده» است (9). بدیهی است ارتقای کیفیت منوط به تغییر مداوم استانداردها می‌باشد که نیازمند صرف وقت و انرژی و منابع مالی زیادی است.

البته مشکلات مربوط به استفاده از استانداردها برای ارزیابی کیفیت مراقبتهای بهداشتی و درمانی به موارد بالا ختم نمی شود. در دهة 70، واحدهای تضمین کیفیت در ایالات متحدة امریکا شروع به کار کردند. این واحدها در جمع ‌آوری و تحلیل داده‌های مراقبت بیماران بسیار فعال شدند. جنبه‌های ساختاری بیشتر از فرایند مورد تاکید قرار می‌گرفت. روش کار آنها مبتنی بر نظارت از بالا به پائین بود. این کار کارکنان سطوح پائینی را به ستوه آورده بود. در عین حال دعاوی حقوقی متعددی نیز در این زمینه اتفاق افتاد. این روند تاثیر منفی در ارایه‌دهندگان خدمات، سازمانها و بیماران داشت. ارتباط و اعتماد بین بیمار و ارایه‌دهندگان خدمات سست شده بود. پزشکان برای جلوگیری از دعاوی حقوقی و محکوم شدن، دستور آزمایشات زیاد و بی ‌مورد می‌دادند. که این امر هزینه‌های مراقبتی را افزایش می داد و سازمانهای بیمه‌گر را متضرر می‌نمود.

 بروز مشکلات فوق از یک طرف و نیز تغییرات سریع و وسیع در نیازها و انتظارات بهداشتی و درمانی از جانب دیگر سبب شد که توجه دانشمندان و متفکران سازمانهای بهداشتی و درمانی به الگوی مدیریتی موفق صنعت، یعنی مدیریت جامع کیفیت جلب شود. گرچه پرداختن جدی و جهانی به این مقوله در مراقبتهای بهداشتی و درمانی تا ابتدای دهة 90 به وقوع نپیوست (1).

الف-5) روش کنترل آماری فرایند (SPC):

این روش برای اولین بار توسط والتر شوهارت  در آزمایشگاه های بل امریکا، در سال 1931 برای کنترل کیفیت، ابداع گردید. بعد از جنگ جهانی دوم، بر اثر تعالیم متخصص به نام کیفیت یعنی ادوارد دمینگ،  این روش در قالب یک روش علمی و سیستمیک یعنی چرخة PDCA (چرخة دمینگ )، به طور وسیعی در صنایع ژاپن برای ارزیابی و ارتقای کیفیت فرایندهای تولیدی به کار گرفته شد. به دنبال موفقیت چشمگیر صنایع ژاپن و تسخیر بازارهای جهانی در دهة 70 میلادی، این روش در سال 1980 مجدداً  به زادگاه اصلی خویش یعنی ایالات متحدة امریکا بازگشت و به موضوع جهانی در صنایع تبدیل شد. استفاده از این روش در مراقبتهای بهداشتی و درمانی به دهة آخر قرن بیستم باز می‌گردد.

این روش مبتنی بر خودارزیابی می باشد. و در آن صاحبان فرایندها  عملکرد فرایندها را در قبل و بعد از ارتقا، مورد ارزیابی قرار می‌دهند. شیوة جمع آوری داده‌ها به روش نمونه‌گیری مداوم با حجم کم  (20 تا 30 نمونه یا زیرگروه) است. پس از نمونه‌گیری و رسم خط وسط (معمولاً میانگین نمونه‌ها) به صورت نمودار خطی، میانگین هر نمونه (زیر گروه) محاسبه شده و بر اساس سه انحراف معیار بیشتر و کمتر از میانگین نمونه‌ها ، حدود کنترل فوقانی و تحتانی رسم می‌شود. تحلیل نتایج بر اساس مقایسة وضعیت نقاط ثبت شده با خطوط کنترل است. اگر فرایند نتواند نتایج مطلوب تولید کند (مورد رضایت مشتریان فرایند نباشد)، با ابزارهایی مانند نمودار علت و معلول (استخوان ماهی ) تلاش می‌شود علل تاثیرگذار بر عملکرد فرایند شناسایی شده و بر آن اساس، اقدامات اصلاحی به عمل آید و بدین ترتیب عملکرد فرایند ارتقا یابد (10). برای استفاده بهتر و منظمتر از ابزارهای ارتقای کیفیت، گروهی به سرپرستی دیوید هاردیسون که در مورد منابع کیفی بیمارستانهای امریکا تحقیق می‌کردند، در سال 1989 با اضافه کردن  5 مرحله به چرخة PDCA، روش FOCUS-PDCA را ابداع نمودند و بدین وسیله چرخة مذکور را برای ارتقای کیفیت عملکرد فرایندها، کاربردی‌تر و جامع تر نمودند. به سرعت این روش استاندارد، به طور وسیعی برای ارتقای فرایندهای کلیدی سازمانهای بهداشتی و درمانی علی‌الخصوص در بیمارستانهای امریکا، مورد استفاده قرار گرفت و مقالات متعددی در این زمینه منتشر گردید (1). در حال حاضر بیش از 20 سایت اینترنتی مختلف در این ارتباط در حال ارایة مطب و مقاله می باشد که همة آنها حاکی از کاربردی بودن این روش در سازمانهای بهداشتی و درمانی است. موفقیت این روش بستگی به درک فلسفة مدیریت جامع کیفیت و استفاده مناسب و صحیح نمودارهای کنترل در درون این فلسفة مدیریتی و روش ارتقای فرایند دارد (11).

خوشبختانه در ایران نیز به دنبال تشکیل کمیتة کشوری ارتقای کیفیت در سال 1378 و فعالیت ارزندة آن، این روش به طور وسیع ولی پراکنده برای ارتقای فرایندهای بهداشتی و درمانی مورد استفاده قرار گرفته است که تعداد زیادی از این مطالعات مستند و منتشر نیز شده‌اند و از این رو تجربة بسیار زیاد و مفیدی عاید کشور ما شده است (12).

به طور خلاصه روش کنترل آماری فرایند در موارد زیر کاربرد دارد:

1.مشخص کردن عملکرد جاری فرایند.

2.افتراق فرایند ناپایدار از فرایند پایدار.

3.تعیین میانگین و حدود تغییرات طبیعی فرایند پایدار.

4.نشان دادن تاثیر مداخله بر عملکرد فرایند بعد از ارتقا.

5.پایش فرایند پایداری که مشتریان آن از عملکرد آن رضایت دارند.

باید توجه داشت که برای ارتقای عملکرد فرایندها، روش آماری جایگزینی برای نمودار کنترل وجود ندارد (13).

الف-6) روش ارزیابی رضایت گیرندگان خدمات:

در سازمانهای بهداشتی و درمانی، معیارهای کیفیت مراقبتها، به بهترین نحو از طرز تلقی گیرندگان این خدمات، مشخص می‌شوند. برای استفاده از برداشتها و نگرشهای مشتریان جهت ارزیابی کیفیت خدمات، باید ابزارهای مورد استفاده، این برداشتها را به دقت اندازه‌گیری کند. چرا که تصمیمات مبتنی بر اطلاعات نادرست، آثار زیانباری برای سازمان در پی خواهد داشت.

یکی از راه‌های معتبر اندازه‌گیری نگرشهای مشتریان، استفاده از پرسشنامه می‌باشد. پرسشنامه‌های ارزیابی رضایت مشتری برای سازمانهای خدماتی خصوصاً بخش بهداشت و درمان، مناسبترین ابزار می‌باشد. چرا که این بخش امکان کمتری در فراهم کردن معیارهای کیفی عینی دارد.

هم طراحی و هم نحوة تحلیل داده‌های یک پرسشنامة ارزیابی رضایت گیرندگان خدمت که منجر به نتایج صحیح و معتبر و قابل استفاده شود، مستلزم رعایت یک سری اصول و قواعد علمی است که در ادامه به این موارد اشارة گذرایی می‌شود.

ب) الگوی طراحی پرسشنامة ارزیابی رضایت مشتری:

همان‌گونه که در نمودار قالبی شکل1 مشاهده می‌شود. طراحی پرسشنامه و چگونگی استفاده از آن شامل سه مرحله است که توضیحاتی در مورد هر مرحله داده می‌شود.

ب-1: شناسایی

نیازها و انتظارات مشتریان یا همان ابعاد کیفیت خدمات.

ابعاد کیفی شامل آن دسته از جنبه‌های کلی خدمت است که از دیدگاه مشتریان بیانگر کیفیت خدمت است. به عبارت دیگر یک خدمت با توجه به ابعاد چندگانه خود، با ویژگیهایش بیان می‌شود. مثلاً پس از دریافت خدمتی، ممکن است گیرندة خدمت، ارایه‌دهندة خدمت را با عناوین سریع، در زمان مورد نیاز در دسترس و یا ناخوشایند بیان کند. این اظهارات سه جنبة مختلف خدمت یعنی پاسخگو بودن، دسترسی و حرفه‌ای بودن را عرضه می‌دارد. اینها زیر مجموعة همة ابعاد ممکنی است که با آنها می‌توان کیفیت خدمت را توصیف کرد. ترکیب همة ابعاد ممکن، کیفیت کل خدمت را توصیف می‌کند.

در یک روش رایج، برای مشخص نمودن ابعاد کیفیت یک خدمت، ارایه‌دهندة خدمت ابتدا ابعاد کیفیت آن را مشخص می‌کند و در مرحلة بعد، از مشتریان در بارة آنها پرسش می‌شود.

در این قسمت ذکر سه نکته بسیار مهم می‌باشد:

اول این که ابعاد کیفیت در یک مراقبت بهداشتی و درمانی در کنار هم ارزشمندند و به تنهایی مؤید کیفیت خدمت نیستند، بطوری که گاهی فقدان حتی یک بُعد کیفیت، کل خدمت را زیر سؤال خواهد برد.

دوم این که بعد از مشخص نمودن ابعاد کیفی، وظیفة مهم دیگر، تعریف آنها است. به طوری که همة افراد، به یک درک مشترک و دقیق از ابعاد مورد نظر برسند.

سوم این که علی رغم اهمیت کلیه ابعاد کیفی، میزان نیاز و در نتیجه رضایت مشتری در مورد تمام ابعاد به یک اندازه نمی‌باشد و تعیین اهمیت نسبی هر بُعد کیفی در نحوة ارایة خدمات ، تأثیر به سزایی می‌گذارد.

 

ب-2: تهیه پرسشنامة اولیة ارزیابی رضایت مشتری.

پرسشنامة اولیة ارزیابی رضایت مشتری در 4 مرحله تهیه می‌شود:

1.تعیین پرسشها (گویه‌ها).

2.انتخاب طرح پاسخنامه.

3.نوشتن مقدمه.

4.تعیین محتوای نهایی پرسشنامه.

 

ب-3: ارزیابی پرسشنامة اولیه و نهایی کردن آن.

گام نهایی در فرایند تهیه پرسشنامه این است که مطمئن شویم داده‌های به دست آمده از پرسشنامه اطلاعات معتبر و قابل اعتمادی را منعکس می‌کنند. این موضوع را «ارزیابی روایی و پایایی» گویه‌ها می‌گویند.

 

ج) تحلیل داده‌های پرسشنامه:

منظور از تحلیل داده‌های پرسشنامه رضایت مشتری، کارهای خاصی است که می‌توان با داده‌های استخراج شده از آن، انجام داد. در این قسمت به چهار مورد از این کاربردها اشاره می‌شود:

1.تلخیص داده‌ها با آمارهای توصیفی.

2.تعیین مهمترین نیازها و انتظارات مشتری.

3.کمک به پایش خدمات.

4.مقایسه رضایت مشتریان خدمات، واحدها و سازمانهای مختلف.

5.نشان دادن تاثیر ارتقا بر رضایت مشتری.

یادآوری می‌شود، تاثیر ارتقا (مداخله) بر عملکرد فرایند را تنها می‌توان با «نمودارهای کنترل» نشان داد و منظور این بحث نشان دادن تاثیر ارتقا (مداخله) بر رضایت مشتری از جهت پاسخگویی به نیازها و انتظارات وی است (14).

بحث و نتیجه‌گیری:

امروزه اهمیت کیفیت در مراقبتهای بهداشتی و درمانی بر هیچ صاحبنظری پوشیده نیست. یکی از موضوعات محوری برنامه‌های ارتقای کیفیت، ارزیابی کیفیت مراقبتهای ارایه شده است. چرا که تنها با این کار می‌توان فرصتهایی را برای ارتقای کیفیت یافت. در این مقاله به طور خلاصه به رایجترین روشهای ارزیابی کیفیت مراقبتهای بهداشتی و درمانی اشاره شده است. آنچه که مهم می نماید این است که این روشها زمانی اثربخش خواهند بود که تحت لوای یک فلسفة مدیریتی و یک روش ارتقای کیفیت به کار گرفته شوند. به عبارت دیگر باید بدانیم در «کجا» و «چگونه» از آنها استفاده کنیم. در غیر این صورت این کار به جز هدر دادن بیشتر منابع سازمانی و انداختن کارکنان و سازمان در دام «عدد، آمار و نمودار»، عایدی دیگری به ارمغان نخواهد آورد. نکتة مهم دیگر این که، فلسفة مدیریتی انتخابی برای ادارة سازمان نیز باید دارای ویژگهای خاصی باشد تا بتوان در پرتو آن،  در وحلة اول به جایگاه این ابزار و روشها ارزیابی کیفیت پی برد و از طرف دیگر این روشها را با به کارگیری صحیح، اثربخش و کاربردی نمود. ویژگیهای مهم این فلسفة مدیریتی باید به قرار زیر باشد:

1.اصول فلسفة مدیریتی انتخابی مطابق با فلسفة وجودی (چرا هستیم؟) سازمان باشد.

2.فلسفة مدیریتی انتخابی برای همه قابل درک باشد.

3.فلسفة مدیریتی انتخابی بتواند همة اجزا و عناصر یک سازمان را به عنوان «یک سیستم»، با هم هماهنگ کند و به تعامل آنها جهت‌گیری دهد.

4.فلسفة مدیریتی انتخابی بتواند «فضاهای خالی» بین نمودار رسمی سازمان را پر کند. تا افراد و واحدها بتوانند به طور طبیعی در کنا هم قرار گیرد مشارکت و کار تیمی ایجاد شود.

5.فلسفة مدیریتی انتخابی بتواند جو سازمانی را به یک جو «یادگیری مداوم» تبدیل کند.

6.فلسفة مدیریتی انتخابی بتواند بدون اعمال زور، قدرت تصمیم‌گیری و اقدام را از راس سازمان به قاعدة آن منتقل کند. یعنی بتواند به طور طبیعی «رهبری» را در سازمان «توزیع» کند.

7.فلسفة مدیریتی انتخابی بتواند یک «دیدگاه استراتژیک» برای مدیران و کارکنان سازمان ایجاد کند. مدیریتی انتخابی باید متکی به «داده، سنجش و آزمون و تحلیل» باشد تا بتوان تلاشها را ارزیابی کرده و تاثیرات مداخلات (ارتقاها) را با «روشهای علمی» نشان داد.

8.مدیریت جامع کیفیت با ارکان فلسفی اصلی خود یعنی «مشتری‌گرایی، فرایند محوری و ارتقای مستمر» و اصول ساده و قابل درک، و فراهم نمودن یک بستر طبیعی برای همة تلاشها یعنی «فرایندها»، تمام معیارهای فوق را به طور یکجا دارد.

انتخاب و اجرای چنین فلسفه‌ای است که به روشهای و ابزار ارتقا، ازجمله روشها و ابزار ارتقای فرایند  و روشها و ابزار آماری معنی می‌دهد. کسانی که تلاش کرده‌اند بدون معرفی یک فلسفة مدیریتی از روشها و ابزار برای حل مشکل و حتی ارتقای کیفیت استفاده نمایند، هرگز نتوانسته‌اند موجب تغییرات دائمی شوند. بسیاری از سازمانها شاهد ده‌ها سال تجربه در زمینة کاربرد روشها و ابزار مختلف بوده‌اند که بر سرنوشت آنها تاثیر استراتژیک نداشته است. مجدداً تاکید می‌شود، سازمانهای بهداشتی و درمانی قبل از هر چیز به یک فلسفة مدیریتی مناسب و جامع نیازمندند (15).

با توجه به اصول فلسفة مدیریت جامع کیفیت، برای رضایت مشتریان، فرایندهای کلیدی سازمان باید توسط تیم‌های فرابخشی به طور مستمر ارتقا داده شوند. به این کار اصطلاحاً «مدیریت فرایند» گویند. مدیریت فرایند تنها راه عملی رسیدن به مدیریت جامع کیفیت می‌باشد. چرا که همة ارکان مدیریت جامع کیفیت با اجرای مدیریت فرایند به تدریج تجلی، رشد و استقرار پیدا می‌کنند. مدیریت فرایند خود محتاج روشها و ابزارهای خاصی است. محور این روشها را روش ارتقای فرایند FOCUS-PDCA تشکیل می‌دهد. اما باید یادآوری نمود که این روش در موارد زیر کاربرد ندارد:

1.وارد کردن صدای مشتری به فرایند.

2.ارتقای فرایند بر اساس عملکرد فرایند مشابه در سایر سازمانها.       

3.مهندسی مجدد فرایند، زمانی که فرایند به هیچ وجه نیازها و انتظارات مشتریها را برآورده  نمی‌سازد.

برای مورد یک از روش «استقرار وظایف کیفی» ، برای مورد دوم از روش «تعیین استانداردهای عملکری» و برای مورد سوم از روش «مهندسی مجدد فرایند» استفاده می‌شود (17). مرکز ثقل روشهای یاد شده FOCUS-PDCA است. یعنی در مدیریت فرایند سه روش ذکر شده به نوعی به  FOCUS-PDCA وصل می‌شوند (16). همان گونه که در بخشهای قبلی به آن اشاره شد، تنها روش ارزیابی کیفیت خدمات در روش FOCUS-PDCA، روش کنترل آماری فرایند (SPC) است. وتنها روش ارزیابی در روش QFD، ارزیابی نیازها و انتظارات مشتریان به منظور وارد کردن صدای مشتری در فرایندهای مراقبتی سازمان است. بنابراین با انتخاب فلسفة مدیریت جامع کیفیت برای ادارة سازمان، تنها از دو روش ارزیابی کیفیت، یعنی روش «کنترل آماری فرایند» و روش «ارزیابی رضایت مشتری» آنها در ارتباط با هم استفاده می‌شود (17).

کاربرد پرسشنامة رضایت مشتری روز به روز افزایش می‌یابد. چرا که نارضایتیهای مختلف و متعدد مشتریان خصوصاًَ از خدمات بخشهای دولتی یکی از شاخصهای مهم پایین بودن کارایی و اثر بخشی این سازمانها است که بودجة عظیمی را به خود اختصاص داده  در سایر امور مردم و بخشهای خصوصی شدیداً تاثیرگذار است. ذکر این نکته نیز ضروری است که نباید از کارمند ناراضی انتظار ایجاد رضایت در مشتریان نهایی سازمان را داشت. یعنی همان گونه که قبلاً ذکر شد اگر عزم جری برای متحول کردن مدیریتهای کنونی در سازمانهای دولتی به سمت مدیریت فرایند با بهره‌گیری از اصول فلسفی مدیریت جامع کیفیت وجود نداشته باشد استفاده از چنین پرسشنامه‌هایی جز هدر دادن وقت و منابع سازمان، عایدی خاص دیگری برای کارکنان و سازمانها نخواهند داشت.

1..Al-Assaf A. F. & Schmele June A.| The Textbook of Total Quality in Healthcare| CRC Press LIC| Copyright 1997.

2.Stephanie G. Sherman.| Total Customer Satisfaction: A Comprehensive Approach for Health Care Providers| Jossey-Bass; 1st ed edition| 1999.

3.Bell| Ralph. & Krivich| Michael J.| How to Use Patient Satisfaction Data to Improve Healthcare Quality| ASQ Quality Press| 2000.

4.OMalley| John F.| Ultimate Patient Satisfaction: Designing| Implementing| or Rejuvenating an Effective Patient Satisfaction and TQM Program| McGraw-Hill Publishing Co| 1997.

5.سازمان بهداشت جهانی، ارزیابی کیفیت مراقبتهای بهداشتی اولیه، کتاب ششم برنامة توسعة مدیریت مراقبتهای بهداشتی اولیه، ترجمة کامل شادپور و سیروس پیله رودی، وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی، 1375.

6.AVSC International| Client Oriented Provider Efficient Services| 1994.

7.MEASURE Evaluation| Lot Quality Assurance Sampling Survey| Carolina Population Center at the University of North Carolina| 1998.

8.سالاری لک، شاکر.، ارزیابی کیفیت خدمات بهداشتی اولیه (مادر و کودک) در روستاهای تحت پوشش خانه های بهداشت آذربایجان غربی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران، 1375.

9.Donabedian| Avedis.| The Criteria and Standards of Quality (Explorations in Quality Assessment and Monitoring Series Vol. 2)| Foundation of the Amer College| 1981.

10.عازمی خواه، آرش.، راهنما و ابزار پایش کیفیت خدمات بهداشت باروری/تنظیم خانواده در مراکز بهداشتی درمانی شهری، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، دفتر سلامت خانواده و جمعیت، 1379.

11.سایتهای اینترنتی زیر:

www.rootcauseanalyst.com -- www.cpqcc.org – www.gmcf.org -- www.musc.edu www.kfshrc.edu.sa – www.quorumhealthresources.com – www.isixsigma.com www.cahq.org – hcpc.uth.tmc.edu – members.tripod.com – www.gha.org www.mja.com – www.cop.ufl.edu – www.bjc.org – www.hill-rom.com www.hkbu.edu.hk – www.chausa.org – glwach.amedd.army.mil remmert.hometexas.net – www.clt.astate.edu

12.مجموعه مقالات ارائه شده در همایشهای کشوری و منطقه ای مدیریت جامع کیفیت در بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و نشریات ارتقای کیفیت دانشگاه های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی کشور.

13.لامعی، ابوالفتح.، کنترل آماری فرایند، نمودارهای کنترل: اصول و کاربرد، مؤسسة فرهنگی انتشاراتی آیه، چاپ اول 1382.

14.Hayes| Bob E.| Measuring Customer Satisfaction: Development and Use of Questionnaires| ASQ Quality Press| 2nd edition| 1997.

15.لامعی، ابوالفتح.، مدیریت جامع کیفیت: اصول، کاربرد و درسهایی از یک تجربه، طب نوین، چاپ اول 1382.                                                                                               

16.لامعی، ابوالفتح.، مدیریت جامع کیفیت: سؤالات و پاسخها، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی ایران، معاونت درمان و دارو، 1382.

17.Chaplin| Ed.| Terninko| John.| Customer Driven Healthcare: QFD for Process Improvement and Cost Reduction| ASQ Quality Press| 2000.