بهبود فروشگاه

اثر مپریدین بربلوک آگزیلاری حاصل از لیدوکایین در بیماران کاندید جراحی اندام فوقانی

دکتر فرشید غلامی*؛ دکتر عبدالحمید ذکائی**؛ مهندس امیرحسین  هاشمیان***

چکیده :

سابقه وهدف : کاربرد روزافزون بی‌حسی منطقه‌ای وبلوک‌های عصبی ونیز تأثیرات بی‌حس‌کننده موضعی مپریدین و  عدم انجام دادن چنین‌مطالعه‌ای با مپریدین ،ما را  برآن داشت  تا با افزودن مپریدین به داروی بی‌حس‌کننده موضعی دربلوک آگزیلاری تأثیرات آن و به‌ویژه طول مدت بلوک را بسنجیم.

مواد و روش‌ها: مطالعه به‌صورت کارآزمایی بالینی تصادفی شده دوسوکور ، پس از تأیید در کمیته اخلاق پزشکی بیمارستان روی تعداد40 بیمار(20 نفر در هر گروه) با کلاس I و II  انجمن بیهوشی آمریکا که همگی در سنین 15 تا 56 سالگی بودند ، انجام شد . دو گروه از نظر سن، جنس و وزن همگن بودند. درگروه لیدوکایین  ، 40 میلی‌لیتر لیدوکایین1% به‌علاوهml/kg01/0 ازسالین نرمال ودرگروه مپریدین ،40میلی لیتر لیدوکایین1% به‌علاوه ml/kg01/0 معادل mg/kg1مپریدین به‌عنوان داروی مصرفی دربلوک آگزیلاری استفاده شد.روش انجام دادن بلوک دردوگروه یکسان بود(روش ترانس آرتریال).اطلاعات به‌دست آمده با استفاده از  آزمون‌های کای‌دو و دقیق فیشر برای عوارض و آزمون T برای متغیرهای کمی در دو گروه مورد تجزیه و تحلیل قرارگرفتند .

یافته‌ها: نتایج به‌دست آمده از تحقیق حاکی از افزایش طول مدت بلوک در گروه مپریدین بود(04/67± 4/238 در
مقابل6/39± 7/166 دقیقه) که از نظر آماری معنادار بود(001/0P<) .تفاوت معنادار آماری بین دو گروه از نظر سرعت شروع بلوک ، شدت بی‌دردی بلوک و عوارض جانبی شامل تهوع،استفراغ ، افت فشار خون، سرگیجه ، آریتمی وتشنج مشاهده نشد.

بحث : در این مطالعه زمان شروع بلوک تفاوت معناداری از لحاظ آماری نداشت ودر مجموع اضافه نمودن مپریدین به بلوک آگزیلاری حاصل از لیدوکایین بدون اینکه عوارض سیستمیک را افزایش دهد، بر طول مدت بلوک به‌طور معناداری افزود .پیشنهاد می‌شود از این روش برای انجام دادن اعمال جراحی طولانی مدت به‌ویژه در بیماران اورژانسی که ممنوعیت انجام دادن بیهوشی عمومی دارند ونیز در افراد عادی که حتی جراحی کوتاه مدتی در اندام فوقانی در پیش دارند و به منظور تأمین بی‌دردی طولانی‌مدت پس از عمل،  استفاده نمود.

کلیدواژه‌ها: بلوک آگزیلاری، مپریدین، لیدوکایین، جراحی اندام فوقانی .

*متخصص بیهوشی و مراقبت‌های ویژه.

** متخصص بیهوشی و مراقبت‌های ویژه، استادیار دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه.

*** کارشناس ارشد آمار حیاتی، عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه.

_* عهده دار مکاتبات: کرمانشاه، بلوار شهید بهشتی، بیمارستان آیت الله طالقانی، بخش مراقبت‌های ویژه ، تلفن :4358762-0831.

مقدمه :

استفاده روزافزون از بیهوشی موضعی و بلوک‌های عصبی ماژور و مینور منجر به استفاده انتخابی و در موارد ویژه ، از بیهوشی عمومی شده است . دلیل این‌مطلب اجتناب از مخاطرات بیهوشی عمومی، کنترل بهتردرد پس‌ازعمل و نیز پاره‌ای علل فرعی‌دیگر است.

برای انجام دادن اعمال جراحی طولانی‌مدت و نیز کنترل درازمدت درد پس از عمل، استفاده از داروهای بی‌حس‌کننده موضعی با طول اثر زیاد مرسوم است و از داروهای کمکی نیز استفاده می‌شود  تاهرچه بیشتر طول اثر داروی پایه افزوده گردد(1). استفاده از داروهای بی‌حس‌کننده موضعی با طول اثر زیاد ونیز استفاده از داروهای تنگ‌کننده‌عروقی  همراه باسوزن‌سوزن‌شدن و کرخی و نیز بلوک حرکتی طولانی می‌باشد که علاوه بر تأثیرات نامطلوب‌برای بیمار ، نتایج معاینات ویژه پس از عمل را نیز مختل‌می‌کند. انجام‌دادن اعمال جراحی موضعی به سال 1880 برمی‌گردد. درمطالعات قبلی انجام‌شده، موارد ضدونقیضی مشهوداست، از جمله تأثیرات اضافه‌نمودن مورفین به بلوک شبکه بازویی در طولانی‌نمودن مدت بلوک که در بررسی‌های متفاوت با موفقیت ویا شکست همراه بوده است (2و3). دریک مطالعه اضافه‌نمودن داروی مخدر فنتانیل با تسریع در شروع بلوک همراه بوده، ولی طول‌مدت بی‌دردی را تغییر نداده‌است(4). در مطالعه دیگری زمان بروز بلوک را به تعویق انداخته و باعث بهبود طول مدت بلوک شده است
(5). درمطالعات انجام‌شده، تأثیرات مخدرهای اضافه‌شده به محلول‌های موضعی بیهوشی برای انجام‌دادن بلوک‌های ماژورطبق سه مکانیسم توضیح داده شده‌اند(3و6) :

1- اثر روی گیرنده‌های محیطی؛

2- انتقال مولکول مخدر از طریق غلاف عصب به فضای  خارج  سخت شامه  (Extradural)  و تحت عنکبوتی (Sub arachnoid) و باند شدن با گیرنده‌های شاخ خلفی نخاع؛

3- انتقال درمسیر اکسون عصب‌به مادة ژلاتینی نخاع.

اغلب مطالعات انجام‌شده قبلی با مخدرهای گروه آگونیست‌نسبی(Partial agonist)بوده است. مپریدین مخدری است که به‌سادگی در دسترس متخصصان بیهوشی قرار دارد و از طرفی  مخدری با تأثیرات برجسته بی‌حسی موضعی می‌باشد که علاوه بر اثر روی گیرنده‌های مخدری می‌تواند در محیط ، خواص بی‌حس‌کنندگی موضعی هم داشته باشد (7).

به‌علت بی‌خطربودن ، سادگی انجام‌دادن بلوک و نیز تأمین بی‌حسی مناسب توسط بلوک آگزیلاری،  اقدام به انجام مطالعه‌ای برای بررسی طول مدت بلوک ، سرعت بروز بلوک ، شدت بلوک و نیز فراوانی عوارض سیستمیک همراه ، با استفاده از مپریدین در بلوک آگزیلاری لیدوکایین گردید. با انجام چنین مطالعه‌ای و با استفاده از نتایج طرح می‌توانیم راه‌کاری را برای القای بیهوشی در بیماران اورژانسی که گاهی به‌دلیل عدم آمادگی‌های لازم(مثلاً عدم رعایت‌مدت‌زمان ناشتابودن) منع انجام‌دادن بیهوشی عمومی دارند و یا برای تأمین و طولانی‌شدن بی‌دردی پس از عمل بیماران با جراحی‌کوتاه‌مدت وانتخابی،  پیشنهادنماییم.

مواد و روش‌ها:

     مطالعه حاضر به‌صورت کارآزمایی بالینی تصادفی شده دو سوکور بر روی47 بیمار (حجم نمونه بر اساس مطالعات قبلی تعیین شد) 56-15 ساله با  II،   ASA  PS I کاندید جراحی نسج نرم آرنج ، ساعد و دست انجام شد که به‌طور تصادفی در دو گروه لیدوکایین(23نفر) و مپریدین (24نفر ) قرار گرفتند. طبق تعریف انجمن بیهوشی آمریکا کلاس I افرادی هستند سالم و بدون بیماری زمینه‌ای و کلاس II افرادی با بیماری خفیف سیستمیک (افزایش فشار خون، دیابت،‌برونشیت مزمن، چاقی مزمن، چاقی مفرط و افرادی که در دو انتهای سن قرار دارند)(8). بیمارانی که از مواد مخدر استفاده می‌کردند ونیز بیمارانی که به دلیل مشکلات زبانی و یا به‌علت عدم‌فهم دقیق مراحل مطالعه قادر به برقراری ارتباط با ایشان نبودیم، در مطالعه داخل‌نشدند. تعداد 4 نفر از گروه مپریدین و 2 نفر از گروه لیدوکایین بلوک ناکامل داشتند ونیز عمل جراحی یک نفر از گروه لیدوکایین به‌دلایل غیربیهوشی لغو شد که همگی از مطالعه حذف شدند. زمان جراحی برای تمام بیماران کمتر از یک ساعت بود . بیماران در بدو ورود به‌اتاق عمل توسط‌یک ترازوی منفرد فنردارخانگی استاندارد توزین‌شدند.

پس از برقراری راه وریدی مناسب در اندام مخالف و منظورنمودن پایش قلبی و اندازه‌گیری فشار خون، بلوک آگزیلاری با روش یکسان
 ( Trans arterial )انجام شد؛ به این ترتیب در گروه لیدوکایین از 40 سی سی لیدوکایین 1% ( از  ویال 50 سی‌سی 1% ساخت به انستیتو پاستور ایران) به‌اضافهml/kg  01/0 سالین نرمال و در گروه مپریدین از 40 سی سی لیدوکایین 1% ( همسان با گروه لیدوکایین ) به‌علاوه ml/kg 01/0 معادل mg/kg1 مپریدین ( از آمپول مپریدین 100 میلی‌گرمی ساخت کارخانه ژروت وین ) استفاده گردید.

سپس توسط فردی که از داروهای تجویزی اطلاعی نداشت، شاخص‌های زمان بروز بلوک
(فاصله زمانی بین اتمام تزریق تا شروع علایم بی‌دردی) برحسب دقیقه، شدت درد  توسط مقیاس آنالوگ بصری (Visual Analouge Scale)برحسب سانتی‌متر (در سه نوبت در دقایق پنجم ، دهم و پانزدهم پس از شروع بلوک ) ، طول مدت بلوک
(زمان بین بروز بلوک تا درخواست اولین دوز مسکن از سوی بیمار ) بر حسب دقیقه و نیز بروز عوارض سیستمیک شامل تهوع، استفراغ، سرگیجه، تشنج، آریتمی قلبی و هیپوتانسیون ( کاهش فشار خون بیش از 30% میزان پایه) در یک چک لیست از قبل آماده‌شده ثبت گردید .

درپایان، اطلاعات جمع‌آوری‌شده ازطریق مصاحبه،معاینه، پایش و آزمون  VAS در چک‌لیست درج شد  و با آزمون‌های کای‌دو ودقیق فیشر برای عوارض وT برای پارامترهای کمی، مورد آزمون ومقایسه در دو گروه قرار گرفتند. ذکر این نکته لازم است کهVASعبارت است از ابزاری برای اندازه‌گیری کمی درد بیمارکه ازطریق مشخص‌نمودن نقطه‌ای روی نوار رنگی ده‌سانتی‌متری مدرج، صورت می‌گیرد. یک‌سوی این نوار بی‌دردی کامل و انتهای دیگر آن بیانگر شدیدترین درد موجود است که برای بیمار غیرقابل‌تحمل می‌باشد. فاصله نقطه مشخص‌شده از سوی بیمار تا ابتدای نقطه بی‌دردی،  میزان درد بیمار را بر حسب سانتی‌متر نشان می‌دهد.

یافته‌ها :

 دو گروه از لحاظ سن، جنس و وزن همگن بودند (جدول 1). استفراغ، تشنج و آریتمی در هیچ گروهی وجود نداشت و سایر عوارض ( تهوع ، سرگیجه و افت فشار خون ) در دو گروه اختلاف معنادار آماری نداشتند(جدول 2).

مقادیر مدت زمان تا شروع بلوک ، میزان درد دردقیقه پنجم ، دهم و پانزدهم و کاهش درد در دقیقه دهم نسبت به دقیقه پنجم ، کاهش درد در دقیقه پانزدهم نسبت به دقیقه دهم نیز از نظر آماری تفاوت معناداری نداشتند(جدول 3). تنها مدت‌زمان بلوک در گروه لیدوکایین برابر با 6/39±7/166 دقیقه  در گروه مپریدین 04/67±4/238 دقیقه بود که این اختلاف از نظر آماری معنادار بود (001/0P < ).

جدول 1 - توزیع سنی و وزنی در دو گروه دریافت‌کننده  لیدوکایین ومپریدین ازبیماران کاندیدجراحی اندام فوقانی.

جدول2- توزیع فراوانی عوارض سیستمیک در دوگروه دریافت‌کننده لیدوکایین و مپریدین ازبیماران کاندید

 جراحی اندام فوقانی.

جدول 3- مقایسه پارامترهای بلوک در دو گروه دریافت‌کننده لیدوکایین ومپریدین ازبیماران کاندیدجراحی اندام فوقانی.

          *  001/0P<

بحث :

دراین مطالعه زمان شروع(On time) بلوک تغییری نداشت ودرمجموع اضافه‌نمودن مپریدین به بلوک آگزیلاری حاصل از لیدوکایین بدون اینکه عوارض سیستمیک را بیفزاید، مدت بلوک را به‌طور مطلوبی طولانی نمود.طولانی‌شدن زمان بلوک با اضافه‌نمودن مخدرهای بوتور فانول(6و9) ، فنتانیل
 (5و10) و بوپرنورفین (11و12) قبلاً نشان داده‌شده‌بود . البته با فنتانیل، در دو مطالعه افزایش طول اثر داشته است(5و10) و دریک‌مطالعه‌دیگر فقط باعث تسریع درشروع بلوک‌شده و روی‌طول اثر کلی بی‌تأثیر بوده‌است(9).

درموردمورفین هم دریک مطالعه به‌طورموفق باعث افزایش‌طول‌مدت بلوک آگزیلاری‌شده است(2و13)، ولی درمطالعه‌ای دیگر، نتوانسته‌اند این اثر را ثابت نمایند(3 ).

در یک مطالعه که با اضافه‌نمودن بوپرنورفین انجام شده بود، نتایج حاکی از افزایش طول مدت بلوک به میزان سه برابر گروه شاهد، درگروهی بود که مخدر به داروی اصلی بلوک افزوده شده بود و در گروهی که مخدر تنها به‌صورت عضلانی درکنار انجام دادن بلوک تجویزشده‌بود، طول مدت بی‌دردی بلوک 2 برابر زمان گروه شاهد بود(11).

در ایران بیشتر مطالعات روی بلوک داخل‌وریدی Bier  انجام شده است(14و15) و اثر اضافه نمودن مپریدین را بر بلوک سنجیده‌اند که البته بلوک مذکور خطرات بیشتری نسبت به بلوک آگزیلاری دارد و ازشمول کمتری برخوردار می‌باشد، ولی نتایج به‌دست‌آمده حاکی از طولانی‌شدن زمان بی‌دردی و بهبود کیفیت بی‌دردی ایجادشده، بوده‌است. در پایان پیشنهاد می‌شود از این روش به‌عنوان جایگزین بیهوشی عمومی در افراد با خطر زیاد ونیز برای افزودن زمان بی‌دردی پس از عمل استفاده شود و همچنین مطالعه‌ای دیگر دراین‌باب با اضافه‌نمودن گروه سومی با مشخصه تزریق سیستمیک مپریدین و انجام بلوک به‌روش استاندارد، صورت گیرد تا ذهنیت تأثیرات سیستمیک مپریدین در طول مدت بلوک برطرف‌شود.