بهبود فروشگاه

دکتر طراوت فاخری*؛ شیرین ایران فر** ؛ دکتر فرشته ژولیده***؛

دکتر فاطمه رضوان مدنی***؛ مهندس منصور رضایی****

چکیده :

سابقه و هدف: با توجه به ضرورت تجویز آهن تکمیلی در دوران حاملگی و بروز عوارض ناشی از مصرف آن در مادر این تحقیق به منظور مقایسه تأثیر دو رژیم مصرفی آهن خوراکی در هموگلوبین و هماتوکریت زنان باردار انجام شد .

مواد و روش‌ها: تحقیق به روش مقایسه‌ای از نوع تشخیصی انجام شد. از درمانگاه‌های شهرکرمانشاه، سه درمانگاه باتوجه به محل قرارگیری و وضعیت اقتصادی،اجتماعی مراجعه‌کننده‌ها انتخاب شد وازهردرمانگاه 90-80 نفر افراد تحت‌مطالعه را تشکیل دادند. نمونه‌گیری به روش آسان و با تخصیص تصادفی انجام شد و افرادی‌که سن حاملگی آن‌ها کمتر از 20 هفته و علایم کم‌خونی مثل خستگی ، رنگ پریدگی و هموگلوبین کمتراز 10 میلی‌گرم در دسی لیتر نداشتند ، تحت مطالعه قرارگرفتند. قبل از شروع به تجویزآهن، مقدار هموگلوبین،هماتوکریت و فریتین تعیین‌شد و پس از تجویزآهن در هفته‌های 32-28 و پس از 32 هفتگی مجدداً آزمایش‌ها تکرار می شد. به یک گروه، رژیم آهن روزانه 60 میلی‌گرم و به‌گروه دیگر آهن به‌مقدار120میلی‌گرم به‌طور هفتگی تجویز می‌شد. تغییرات هموگلوبین، هماتوکریت و فریتین در دوگروه موردمقایسه  قرارگرفت. پرسشنامه‌ای جهت به‌دست آوردن اطلاعات دموگرافیک، تعدادحاملگی، تعدادزایمان  و سن حاملگی تهیه شده بود که قبل از شروع رژیم آهن تکمیل می‌شد . داده‌ها با استفاده از آزمونT مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت .

یافته‌ها: یافته‌های پژوهش نشان داد که بیشترین درصدها مربوط به سن 24-20 سالگی(5/36 و 4/28 درصد) در دوگروه بود و دو گروه از نظر تعداد زایمان ، سن مادر ، تعداد حاملگی، شغل مادر و سواد مادر تفاوت معنادار آماری نداشتند. هنگام شروع مطالعه 7/95 درصد هموگلوبین بالای 10 و 8/59 درصد فریتین بیشتر از 15 نانوگرم در میلی‌لیتر داشتند. هموگلوبین، هماتوکریت و میزان فریتین در دو رژیم‌هفتگی و روزانه تجویزآهن به‌ترتیب 1/1±1/12 درمقابل 909/0±2/12 و096/3±8/37 در مقابل 619/2±3/37 و فریتین 3/24±3/24 درمقابل 211/23±9/25 بود که تفاوت معناداری باهم نداشتند.

بحث: به‌طور کلی یافته‌های پژوهش نشان داد که تجویز آهن به‌صورت روزانه و هفتگی تأثیر یکسانی درمیزان هموگلوبین و هماتوکریت دارد، لذا با توجه به راحت بودن مصرف یک بار در هفته برای مادران باردار، رژیم هفتگی توصیه می‌گردد.

کلیدواژه‌ها: آهن روزانه ، آهن هفتگی ، هموگلوبین ، هماتوکریت ، فریتین زنان باردار.

_** کارشناس ارشد مامایی.

_*** پزشک عمومی.

_**** کارشناس ارشد آمار حیاتی و عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه.

_* عهده دار مکاتبات : کرمانشاه، خیابان فردوسی (شهید اشرفی اصفهانی)، مرکز آموزشی درمانی معتضدی، تلفن: 782052-0831.

مقدمه:

هموگلوبین از دو ماده یکی هم و دیگری گلوبین تشکیل‌شده‌است. هم ازچهار حلقه پیرول تشکیل‌شده که دروسطش یک مولکول آهن قرار دارد و به‌وسیله دو زنجیر پلی پپتیدی احاطه شده است که مجموع این زنجیره‌ها را گلوبین می‌گویند. هماتوکریت به نسبت درصدی ازحجم خون که توسط گویجه‌های سرخ اشغال می‌شود، اطلاق‌می‌شود(1). آهن جزئی ازمیوگلوبین وآنزیم‌های متعدداست. این‌ماده درحمل ونقل اکسیژن ازریه‌هابه بافت‌های بدن وساختن آنزیم‌های‌دارای‌آهن که برای‌واکنش‌های اکسیداسیون و آزادسازی انرژی درسلول مورداحتیاج‌است، دخالت دارد (2) . کل آهن دربدن فردبالغ حدود 4گرم یاکمی بیشتراست ودرزنان2/2گرم است(2و3) که حدود65 درصد آن به شکل هموگلوبین،4درصدبه شکل میوگلوبین،1درصدبه شکل ترکیبات مختلف نظیر سیتوکروم، سیتوکروم اکسیداز و غیره می‌باشد.1درصدازآن به صورت ترکیب باترانسفرین که در پلاسمای خون وجوددارد و30-15درصدآن به صورت فریتین وهموسیدرین دربدن خصوصاً درکبدو مغز استخوان ذخیره‌شده‌است. کم‌خونی فقرآهن رابه‌طورمرسوم‌به‌صورت‌کم‌خونی هیپوکروم- میکروستیک ثانویه به کمبودکل آهن بدن تعریف می‌کنند(1). از روش‌های قابل‌اطمینان برای تعیین کم‌خونی‌فقرآهن استفاده از شاخص‌های هموگلوبین، هماتوکریت وفریتین می‌باشد(2).کم‌خونی در مادر سبب افزایش مرگ و میر می‌شود(4) و باخطر زایمان زودرس، L.B.W (5) و کاهش اندازه دورسر، دورسینه، دوربازو وطول قدنوزاد ارتباط دارد(6). نیازبه آهن در دوران بارداری افزایش پیدا می‌کند
 و این نیاز از طریق آهن موجود در موادغذایی برطرف‌نمی‌شود(3) و باتوجه به مخاطرات کم‌خونی ‌فقرآهن در دوران بارداری برای‌ مادر و جنین تجویزآهن تکمیلی دراین زمان موردتوجه قرارگرفته است(2). ازدهه1990 بنا به توصیه انجمن‌ ملی آمریکا، آهن تکمیلی به‌صورت روزانهmg 60-30 توصیه‌شده است(7). باتوجه به مطرح‌شدن تئوری

مواد و روش‌ها:

این تحقیق به روش مقایسه‌ای از نوع تشخیصی انجام‌شد. از بین درمانگاه‌های شهرستان کرمانشاه ، سه درمانگاه اصلی شهر با توجه به محل جغرافیایی آن‌ها انتخاب و از هر درمانگاه 90-80 نفر انتخاب شدند و نمونه‌های واجدشرایط با تخصیص تصادفی به دو گروه تقسیم شدند. به یک گروه رژیم روزانه آهن mg60 و به گروه دیگر رژیم هفتگی mg120 تجویزمی‌شد. به مادران آموزش‌های لازم درخصوص زمان‌مصرف‌قرص‌آهن و عدم‌مصرف‌چای‌تا یک‌ساعت پس از استفاده از قرص‌آهن داده می‌شد. افراد تحت‌مطالعه خانم‌های باردار با سن حاملگی کمتر از 20 هفته بود که با استفاده از آخرین دوره قاعدگی یا سونوگرافی سن حاملگی تعیین می‌گردید. قبل از شروع تجویز آهن ، ابتدا هماتوکریت ، هموگلوبین و میزان فریتین آن‌ها تعیین و پس از تجویز قرص آهن در هفته 32-28 حاملگی و همچنین پس از هفته 32 حاملگی مجدداً هموگلوبین ، هماتوکریت و فریتین آنها تعیین می‌شد. پرسشنامه‌ای که برای جمع آوری اطلاعات دموگرافیک ، تعداد زایمان ،تعداد حاملگی، تاریخ آخرین دوره قاعدگی و تاریخ احتمالی زایمان تهیه شده‌بود، تکمیل و سپس بقیه مراحل‌تحقیق انجام شد.

 افرادیکه دارای علایم آنمی فقر آهن مثل
خستگی، بی‌حالی، رنگ‌پریدگی ویا هموگلوبین کمتر از mg/dl 10 بودند، از تحقیق حذف ‌شدند. اطلاعات به‌دست‌آمده بااستفاده از آزمون T موردتجزیه و تحلیل قرار گرفت .

یافته‌ها :

افراد تحت مطالعه جمعاً 173 نفر بودند که 73 نفر
(2/42 درصد) از مرکز رشیدی، 47 نفر(2/27درصد) از مرکز ثامن الائمه و 53 نفر ( 6/30 درصد ) از مرکز فاطمیه انتخاب شدند. از این تعداد 88نفر
(9/50 درصد ) در گروه رژیم روزانه آهن و 85 نفر
( 1/49 درصد ) در گروه رژیم هفتگی آهن قرار گرفتند. میانگین سن در گروه رژیم روزانه 7/24 و در گروه رژیم هفتگی 5/24 سال بود. بیشترین درصدمربوط به سن 24-20 بود. جدول 1 سن افراد تحت مطالعه را نشان می‌دهد که تفاوت معنادار آماری بین دو گروه وجود نداشت ( 6/0=P  ).

در گروه رژیم هفتگی 47 نفر ( 7/58 درصد ) و در گروه رژیم روزانه 43 نفر ( 53 درصد ) شکم اول بودند و حداقل درصد تعداد حاملگی ، در گروه رژیم روزانه 6-4 و در رژیم هفتگی 9 بود . بیشترین تعداد زایمان در دو گروه ، یک زایمان بود که در گروه رژیم روزانه 45 نفر ( 5/55 درصد ) و گروه رژیم هفتگی 49 نفر (2/61 درصد) بود از نظر سطوح اقتصادی و اجتماعی،شغل‌مادر ، شغل همسر و میزان سواد تفاوت معنادار آماری بین دو گروه وجود

جدول 1 – توزیع مراجعین به سه مرکز آموزشی درمانی کرمانشاه بر حسب سن به تفکیک رژیم درمانی تجویز آهن (سال 1377).

جدول 2 – توزیع سطوح هموگلوبین و هماتوکریت و فریتین در سه مرحله آزمایش به تفکیک رژیم تجویز آهن در مراجعین به سه مرکز آموزشی درمانی کرمانشاه (سال 1377).

نداشت . در هنگام شروع مطالعه 173 نفر هموگلوبین بالای 10 و 110 نفر ( 8/59 درصد ) فریتین بیشتر از 10 داشتند. میزان هموگلوبین مرحله اول در گروه رژیم روزانه 839/0±9/11 و در گروه رژیم هفتگی794/0±1/12 ، میزان هماتوکریت در گروه رژیم هفتگی g/dl823/2±8/36و در رژیم روزانه851/2±7/36 درصد و میزان فریتین در گروه رژیم هفتگی057/17±55/24 و در گروه رژیم روزانه 59/16+5/20 بود که از نظر آماری تفاوت معناداری بین دو گروه وجود  نداشت . هموگلوبین مرحله دوم در گروه رژیم هفتگی 974/0± 5/11 و در رژیم روزانه 836/0± 6/11، هماتوکریت در گروه رژیم هفتگی719/2± 8/35 و در گروه رژیم روزانه
776/2± 38 بودکه‌تفاوت‌معنادار آماری بین آن‌هاوجود نداشت.

در مرحله سوم آزمایش‌ها، میزان هماتوکریت در رژیم هفتگی 096/3± 8/37 و در رژیم روزانه
619/2± 3/37 ، هموگلوبین در رژیم هفتگی
1/1±1/12 و در رژیم روزانه 99/0± 2/12 و فریتین در رژیم هفتگی3/24±3/24 در مقابل211/23 ±9/25 بود که تفاوت معنادار آماری بین آن‌ها یافت نشد(جدول 2).

در جدول 3 حاملگی در دو رژیم تجویز آهن نشان داده‌شده که‌تفاوت‌معنادار‌آماری بین‌آن‌ها‌مشاهده‌نشد.

متوسط وزن نوزاد در دو گروه 3258 گرم در مقابل 3256 و متوسط دورسر 7/35 سانتی‌متر در مقابل 5/35 بود که تفاوت معنادار آماری بین آن‌ها وجود نداشت . هموگلوبین کمتر از 10 در مرحله دوم 4/4 درصد و در مرحله سوم 1 درصد بود .

جدول3- توزیع ‌مراجعین‌ به سه مرکز آموزشی‌درمانی ‌کرمانشاه برحسب عوارض مامایی به تفکیک رژیم هفتگی و روزانه تجویز آهن (سال 1377).

*درمجموع 3 نفرازافرادگروه‌روزانه‌جهت‌پیگیری‌مراجعه‌نکرده‌اند.

بحث :

این پژوهش نشان داد که دو رژیم تجویز روزانه و هفتگی قرص‌های آهن در دوران بارداری تأثیر یکسانی در میزان هموگلوبین ، هماتوکریت و فریتین سرم دارد که یافته‌های پژوهش Ridwanو همکاران را مبنی بر عدم تفاوت بین دو رژیم تأئید کرد (13) و برعکس Cook و همکاران در تحقیق خود نتیجه گرفتند که تجویز هفتگی آهن جذب بیشتری نسبت به تجویز روزانه دارد (14). به نظر می‌رسد جذب بهتر در رژیم هفتگی به‌علت تجویز متناوب و فاصله‌ای آهن و عدم مقاومت موکوس نسبت به جذب آن باشد (13) . از سوی دیگر شاید عدم دقت در تعیین میزان دقت از عوامل این تفاوت در نتیجه‌گیری باشد؛ لذا بهتر است برای افزایش دقت در نتیجه‌گیری از روش‌های دقیق‌تری برای تعیین آهن جذب‌شده استفاده شود.Liv-X  و همکاران تأکیدکردند که تجویز آهن به‌صورت هفتگی در دوران بارداری به‌علت کاهش عوارض ناشی از مصرف آهن مثل اسهال ، تهوع و استفراغ و همچنین جذب بیشتر بهتر است (15 ) . از سوی دیگر، با توجه به جذب بیشتر در رژیم هفتگی ، کاهش شیوع آنمی فقر آهن را که مشکل حل‌نشده‌ای است،  موجب می‌گردد(8). سطوح هموگلوبین و هماتوکریت قبل از شروع درمان و بعد از شروع درمان، یعنی نتیجه آزمایش مرحله اول و دوم کاهش را نشان داده است. قابل ذکر است که نیاز به آهن در نیمه دوم بارداری افزایش می‌یابد و این امر ضرورت استفاده از قرص‌های آهن را قبل ازبارداری به‌صورت دوره‌ای یاشروع آن را چندهفته قبل ازنیمه دوم حاملگی مطرح می‌کند(13) .

در افراد تحت مطالعه در این تحقیق خانم‌هایی با تعداد حاملگی و زایمان یک بار نسبت به سایر موارد بیشتر بود. این امر از موارد مرتبط با آنمی فقر آهن است که منجر به کاهش شیوع کم خونی در گروه مورد مطالعه شده بود، در حالی‌که درسایر کشورهای در حال توسعه، شیوع آنمی فقر آهن 75-35 درصد و در کشورهای توسعه‌یافته 18 درصد گزارش شده است (16 ). این تفاوت در شیوع احتمال دارد که ناشی از ویژگی خاص افراد مورد مطالعه باشد که امکان تعیین دقیق شیوع را مشکل کرده است. قابل‌توجه است که دو رژیم تجویز آهن منجر به کاهش شیوع شده و به 1 درصد تقلیل یافته است. که نشان‌دهنده تأثیر آهن تجویزی در کاهش آنمی است و می‌توان چنین نتیجه گرفت که شاید دلیل عمده عدم کاهش شیوع آنمی فقر آهن مصرف‌نکردن و بی‌توجهی نسبت به‌استفاده از دستورات مؤثردرجذب آهن است. نکته‌ای که در این پژوهش موردتوجه قرار گرفت و ارائه آموزش‌های لازم به مادران باردار بود.

به‌طور کلی می‌توان چنین نتیجه‌گیری‌کرد که به‌جای تجویز روزانه آهن، می‌توان تجویز هفتگی آن را که راحت‌تر و کم عارضه‌تر است، به مادران باردار توصیه کرد و پیشنهاد می‌شود که این تحقیق با تعیین میزان جذب آهن با استفاده از آهن‌های ایزوتوپی و تعیین‌حجم‌دقیق‌تری از‌نمونه ‌و‌تعیین رابطه بین‌کم‌خونی وسایر عوامل مساعدکننده ‌صورت‌ گیرد.

تشکر و قدردانی :برخود و همکاران لازم می‌دانم که از زحمات شادروان دکتر راهی استاد فقید دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه که نقش ارزنده‌ای در پژوهش‌های دانشگاه و همچنین در پژوهش حاضر داشتند، تشکر و قدردانی نمایم و به روح منور ایشان درود بفرستم. همچنین از اعضای کمیته پژوهشی دانشگاه ، افرادی‌که در نمونه گیری و تایپ و تجزیه وتحلیل‌داده‌ها همکاری داشتند، سپاسگزاری می‌نمایم.