بهبود فروشگاه

  وضعیت آلودگی به ویروس ایدز، هپاتیت B و C در کارکنان آزمایشگاههای مراکز آموزشی درمانی شهر کرمانشاه (1381)

دکتر علی اصغرصالحی ^*؛ دکترمسعودشریفی ^** ؛مطاع نوروزنژاد^***؛ دکتر شمس وزیریان^****

چکیده :

سابقه‌و‌هدف: بیماری‌های منتقل‌شونده ازطریق‌خون و ترشحات‌بیماران برای‌کارکنان‌آزمایشگاه‌ها که درتما‌م‌مراحل کاری‌ درمعرض‌ انواع‌‌عوامل  بیماری‌زاهستند، همواره یک‌‌خطر شغلی محسوب‌می‌شود و ‌میزان‌واقعی‌ شیوع‌آن‌ دقیقاًمشخص‌‌نیست.

هدف این مطالعه بررسی سرواپیدمیولوژیک آلودگی به HIV،HBV وHCV درکارکنان آزمایشگاه‌های مراکز آموزشی درمانی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه می‌باشد.

مواد و روش‌ها:این مطالعه به صورت‌توصیفی - مقطعی در سه ماهه ‌اول سال 1381 در بین 110 نفر از کارکنان  آزمایشگاه‌های این دانشگاه انجام شد .همزمان با نمونه‌گیری پرسشنامه ای در خصوص  سابقه بلع خون یا سرم، تماس با سر سوزن یا اجسام مشابه، بیمارشدن به دلیل آلودگی محیط کار و سابقه انجام واکسیناسیون برای هر نفر تکمیل شد و درنهایت آزمایش HbsAg، HCV-Ab وHIV-Ab  روی هر نمونه با روش ELISA   انجام شد.

یافته‌ها : 3/3 درصد از کارکنان این آزمایشگاه‌ها HbsAg مثبت بودند. هیچ موردی از مثبت شدن Ab –HCV دیده نشد ودرخصوص HIV-Ab نیز یک نمونه با روش ELISA مثبت بود که آزمایش تأیید آن با روش وسترن بلات منفی گزارش شد.2/57% از جمعیت مورد مطالعه سابقه ورود خون یا سرم را به دهان داشتند و 4/66% نیز سابقه تماس با سر سوزن را مثبت ذکر کردند. 5/23% نیز سابقه ابتلا به بیماری های عفونی از جمله تیفوئید، تب مالت، شیگلوز و سل را در طول دوران کاری در آزمایشگاه ذکر کردند.

بحث :یافته‌های این مطالعه با درصد موارد مثبت HbsAg در جامعه عادی ایران تطابق دارد (3/3 درصد در مقابل 5/3درصد) که می‌تواند بیانگر نتایج مثبت واکسیناسیون کارکنان آزمایشگاه‌ها علیه هپاتیت B باشد.همچنین مشخص شد که خطر ابتلا به عفونت‌های اکتسابی در آزمایشگاه با افزایش سابقه کار افزایش می‌یابد که ممکن است ناشی از تماس مداوم با مواد بالقوه خطرناک باشد؛ لذا دستورالعمل‌های ایمنی در آزمایشگاه و رعایت آن‌ها از سوی کارکنان از جمله استفاده از دستکش و ماسک در حین کار، عدم استفاده از پی پت و ... می باید مورد توجه جدی قرار گیرد.

کلید واژه‌ها:  هپاتیت B ، هپاتیت C، ویروس ایدز، کارکنان آزمایشگاه‌ها، عفونت‌های اکتسابی، کرمانشاه.

** Ph.D میکروب شناسی و استاد یار دانشگاه علوم پزشکی قزوین.

*** عضو هیأت علمی گروه بیوشیمی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه.

**** دانشیار و عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه.  

* عهده‌دار مکاتبات: کرمانشاه-ساختمان شماره 2 دانشگاه علوم پزشکی معاونت امور درمان-اداره امور آزمایشگاه‌ها تلفن 8363003-0831.

مقدمه:

بیماری‌های منتقل‌شونده از طریق خون و ترشحات بیماران برای کارکنان آزمایشگاه‌ها که در تمام مراحل کاری (از نمونه‌گیری گرفته تا هنگام جواب‌دهی) در معرض انواع عوامل بیماری‌زا هستند، همواره یک خطر شغلی محسوب می‌گردد. اگرچه میزان واقعی شیوع عفونت‌های اکتسابی در کارکنان آزمایشگاه‌ها دقیقاً مشخص نیست، اما بروز سالیانه آن در ایالت متحده آمریکا بین یک تا پنج مورد در هر هزار نفر کارکنان آزمایشگاه ذکر شده است(1). در سالیان دور شایع‌ترین عفونت‌های اکتسابی آزمایشگاه عبارت بودند از تب مالت، تب Q، تیفوئید، تولارمی و سل، لیکن براساس اطلاعات موجود، هپاتیت B | شیگلوز و عفونت‌های ویروسی و حتی TB جزو شایع‌ترین عفونت‌های اکتسابی هستند(2). در این مطالعه که هدف آن به‌دست دادن یک دید کلی از وضعیت عفونت‌های اکتسابی ویروسی است، هپاتیت که عوارض متعددی، مثل هپاتیت حاد ومزمن و برق آسا دارد و ایدز مورد توجه قرار گرفته است. اگرچه عفونت‌های اکتسابی طیف وسیعی از بیماری‌های میکربی، قارچی، انگلی و... را نیز شامل می‌شود.

هپاتیت‌های ویروسی یکی از پنج عامل عفونی مرگ زودرس درجهان بوده است و هر سال حداقل یک میلیون نفر از جمعیت‌جهان ‌بر اثر هپاتیت‌های ویروسی تلف‌می‌شوند(3). تاکنون شش نوع از ویروس هپاتیت شناخته شده که عبارتند از A، B، C، E وG که علی‌رغم دردسترس‌بودن واکسن سالم و مؤثربودن واکسن‌های علیه هپاتیت B ، عفونت با این ویروس هنوز هم یکی از شایع‌ترین عفونت‌های اکتسابی بیمارستانی است(5) و مطالعات متعددی نشان داده که در بین کارکنان کادر پزشکی، کارکنان آزمایشگاه‌ها از بقیه آلوده‌تر بوده‌اند و نسبت به مثبت‌بودن آزمایش‌های سرمی¹ آنان به سایر کارکنان بهداشتی بین2 تا 27 برابر بوده است(6)؛ به‌طوری که تخمین‌زده‌می‌شود، سالیانه سیصدهزار مورد جدید عفونت با هپاتیت B در آمریکا رخ می‌دهد که 1 تا6% آن(6000 تا 18000مورد) مربوط به کادر پزشکی است(7). با آنکه کارکنان آزمایشگاه‌ها دارای بالاترین درصد Stick –Needle هستند، اما بیشترین هپاتیت نوع B اکتسابی در این کارکنان بر اثر صدمات ناشی از -Stick  Needle یا بریدن پوست ناشی از اجسام تیز و برنده آلوده نیست، بلکه به نظر می‌رسد تماس نامحسوس ‌پوست‌ یا مخاط‌ها با خون‌ و فراورده‌های خونی آلوده عامل آن باشد(11). در مورد هیاتیتC نیز با اینکه انتقال آن همان راه‌های انتقال هپاتیت B است، اما بر خلاف آن به‌راحتی از طریق صدمات

در مورد ویروس ایدز نیز باید یادآور شد که انتقال آن در هنگام فعالیت‌های حرفه‌ای از طریق تماس مواد آلوده با پوست صدمه‌دیده ویا مخاط‌ها صورت می‌گیرد، به‌طوری‌که تخمین زده می‌شود خطر انتقال این ویروس با یک بار تماس با مواد آلوده کمتر از یک درصد و خطر انتقال آن پس از یک صدمه Stick –Needle حدود 3/0 تا 5/0 درصد می‌باشد(14) و البته هر دو فرم انتقال در آزمایشگاه وجود دارد. در مطالعه‌ای که در سال 1987درسیاتل ‌آمریکا انجام ‌شد، مشخص‌شد که 3% نمونه‌های سرم یا پلاسما که به آزمایشگاه‌های بیمارستان‌های آموزشی آمریکا ارسال شده‌اند، ازنظر-Antibody HIV مثبت‌بوده‌اند(15). اگرچه چنین آماری در کشور ما در دست نیست، اما باید همواره این نکته را در نظر داشت که درصد قابل‌توجهی از نمونه‌ها ممکن است به ویروس HIV آلوده باشند.

این مطالعه با هدف بررسی سرواپیدمیولوژیک آلودگی‌بهHIV،HBVوHCV کارکنان آزمایشگاه‌های دانشگاه علوم پزشکی در شهر کرمانشاه صورت گرفت تا ضمن تعیین میزان‌آلودگی در این کارکنان، سابقه تماس با سر سوزن یا اجسام مشابه و بلع خون یا سرم و ابتلا به بیماری به‌دلیل آلودگی محیط کاری را بررسی و نتایج حاصل را با مطالعات مشابه مقایسه کند.

مواد و روش‌ها :

این مطالعه به‌صورت توصیفی–مقطعی در سه ماه ‌اول‌ سال1381 در آزمایشگاه ‌مرکزی ‌آزمایشگاه‌های مراکز آموزشی درمانی شهر کرمانشاه انجام گرفت. جمعیت مورد مطالعه 110 نفر از کارکنان آزمایشگاه‌ها (تکنسین، کاردان وکارشناس) بود که در بخش‌ نمونه‌گیری و بخش‌های مختلف آزمایشگاه مرکزی و بیمارستان‌های عمومی و تخصصی شاغل بودند. ابتدا روش انجام طرح و هدف آن برای کارکنان آزمایشگاه‌های هر مرکز توضیح داده شد و قبل از انجام خون‌گیری، پرسشنامه‌ای که حاوی سؤالاتی در مورد اطلاعات شخصی، سابقه خدمت، سابقه بلع خون یا سرم یا استنشاق کشت های میکروبی، سابقه ورود سر سوزن به بدن، سابقه واکسیناسیون و یا سابقه ابتلا به بیماری بر اثر آلودگی محیط کار بود، تکمیل گردید. سپس چهار سی‌سی خون از هر فرد گرفته‌شد و پس از جداسازی سرم، نمونه‌ها منجمد و نگهداری شدو پس از خاتمه نمونه‌گیری آزمایش‌های سرمی روی آن‌ها انجام شد.

آزمایش‌ها همگی به روش ELISA انجام شدو برای تشخیص Anti-HBC و HCV-Ab از کیت Radim و برای تشخیص HIV-Ab از کیت Randox  استفاده گردید و نتایج آزمایش‌ها در همان برگه پرسشنامه ثبت شد. به منظور حذف window period و کاهش موارد منفی کاذب روی نمونه‌های HbsAg منفی، آزمایش Anti-HBc انجام شد که همگی منفی بودند. همچنین برای افزایش اعتبار نتایج مثبت و حذف موارد مثبت کاذب، نمونه‌های HbsAg مثبت مجدداً با کیت DRG آزمایش شدند و پس از
 مثبت‌شدن، نتایج با استفاده از روش Antibody Neutralization و کیتonfirmatory  Assay Bioelisa  HbsAg مورد آزمایش قرار گرفتند و نتایج تأیید شدند.   

یافته‌ها :

از 110 نفر افراد مورد مطالعه 71 نفر (5/64%) مرد و 39 نفر (5/35%) زن بودند و میانگین سنی آن‌ها
3/40 سال ( کمترین آن 21و بیشترین آن 51 سال) بود. 31 نفر(28%) دارای سابقه‌کار کمتر از 10 سال، 31 نفر(28%) دارای سابقه کار بین 10 تا 20 سال و 48نفر (44 %) دارای سابقه کار بین 20 تا 30 سال بودند. 63 نفر(2/57%) سابقه ورود خون یا سرم را به فضای داخل دهان ذکر کردند و 73 نفر (4/69%) سابقه تماس با سر سوزن یا اجسام تیز آلوده را داشتند. 95 نفر(86%) علیه هپاتیت B واکسینه شده بودند.

از کل نمونه‌ها سه مورد (3/3%)HBSAg مثبت و 107 مورد (7/96%) Anti- HBC  منفی بودند. هیچ‌کدام از نمونه‌ها از نظر HCV-Ab مثبت نبودند و تنهادریک‌مورد(1/1%) ازنمونه‌ها Ab–HIV با روش ELISA مثبت شد که در آزمایش تأییدی با وسترن‌بلات منفی شد و 26نفر ازافراد مورد مطالعه سابقه ابتلا به انواع بیماری‌های عفونی را براثر انتقال عامل بیماری‌زا از محیط کار گزارش کردند.

بحث :

در این مطالعه از 110 نفر کارکنان آزمایشگاه‌های کرمانشاه 3/3 درصد (3 نفر) HBSAg مثبت بودند، به‌طوری‌که‌تخمین زده می‌شود 35% از ایرانیان در معرض ویروس هپاتیت B و حدود 3% آنان به‌صورت ناقل مزمن هستند(8). در مطالعاتی که روی سرم 250هزار نفر داوطلب اهدای خون‌ در استان تهران انجام شده، 6/3% از مردان و 6/1% از زنان ناقل HBSAg بوده‌اند(9)، اما در مطالعه‌ای که در سال 1376 در بین کارکنان بیمارستان‌های رازی قائم‌شهر و حضرت فاطمه (س) انجام‌شد، شیوع موارد مثبت HBSAg 66/0% گزارش شده است که البته از 185 نمونه مورد مطالعه فقط 5/21%  آن مربوط به کارکنان آزمایشگاه بوده است. نتایج این مطالعه میزان موارد HBSAg مثبت را در کارکنان آزمایشگاه‌ها معادل جامعه عادی نشان می‌دهد که با توجه به مخاطرت شغلی شاید پایین‌تر از حد انتظارباشد، لیکن واکسیناسیون علیه هپاتیت B (86% کارکنان علیه هپاتیت B واکسینه شده بودند) می‌تواند توجیه‌کننده این یافته باشد. نکته جالب این است که کلیه افراد HBSAg  مثبت این مطالعه دارای سابقه کاری بیش از 20 سال در بخش‌های مختلف آزمایشگاه بودند و هیچکدام سابقه‌ای از واکسیناسیون علیه هپاتیت B را ذکر نکرده‌اند. این نکته اهمیت واکسیناسیون در کارکنان آزمایشگاه‌ها را نشان داده‌است  و می‌تواند بیانگر نتایج مثبت آن باشد؛ لذا به منظور تعیین میزان اثربخشی آن توصیه ‌می‌شود که در مطالعه‌ای جداگانه سطح HBS-Ab سرمی این کارکنان بررسی شود و اقدامات لازم برای کسانی که از ایمنی لازم برخوردار نیستند، در نظر گرفته شود.

در این مطالعه هیچ موردی از آنتی بادی علیه ویروس هپاتیت C یافت نشد که این یافته‌ها با یافته‌های مطالعات مشابه در ایران از جمله مطالعات دکتر فرهنگ در سال 1378 هماهنگی دارد (10).

همچنین یک‌مورد HIV-Ab که با روشELISA  مثبت شده بود، در آزمایش تأییدی وسترن بلات منفی بود.

63 نفر (2/57%) از این کارکنان آزمایشگاه‌ها سابقه بلع خون یا سرم را داشتند که بیشترین آن مربوط به بلع‌خون‌درحین انجام آزمایش ESR (سدیمانتاسیون) بوده است و این نکته تأکیدی برعدم استفاده از پی‌پت با دهان در آزمایشگاه می‌باشد و به نظر می‌رسد با جایگزینی انواع پی‌پت فیلر و دستگاه‌خودکار سدیمان این‌خطر شغلی کاهش‌یابد.

سابقه تماس با سر سوزن و یا فرو رفتن اجسام برنده آلوده مثل لوله آزمایش شکسته و یا شکستن لوله‌های هماتوکریت آغشته به خون در دست کارکنان در 73 نفر(4/66%) مثبت بود که این مسأله ضمن بیان لزوم رعایت همه‌جانبه مقررات و احتیاطات عمومی کار در آزمایشگاه از جمله استفاده از دستکش در حین کار، بعد دیگری از مخاطرات شغلی را نیز نشان می دهد.

در بررسی سؤالات پرسشنامه نیز مشخص گردید که 5/23% از افراد مورد مطالعه بیماری ناشی از آلودگی محیط کار را با عوامل بیماری‌زا ذکر کردند که در بین آن‌ها علاوه بر تیفوئید، تب مالت و  عفونت‌های آمیبی، دو مورد ابتلا به سل نیز وجود داشت که قابل مقایسه با آمار سایر کشورها نیست.

برای شناسایی تعداد و تعیین نوع عفونت‌های اکتسابی در کارکنان آزمایشگاه‌های کشورانگلستان در سال‌های85-1984 تحقیقی صورت گرفت که طی آن 659 نفر از این کارکنان تلفنی مورد پرسش قرار گرفتند و در نهایت میزان عفونت‌های اکتسابی در کارکنان آزمایشگاه‌های ‌آن‌کشور7/82 درصدهزار ذکر گردید. قابل‌ ذکـر است ‌که ‌این ‌مطالعه ‌درده‌سال ‌پس ‌از آن 95-1994 تکرار و میزان عفونت‌های اکتسابی 62/1 در صد هزار به‌دست آمد و در ضمن هیچ موردی از ابتلا به عفونت‌های HBV گزارش نشد که این نکته بیانگر اجرای استانداردهای بالای کنترل عفونت در آزمایشگاه‌های آن کشور است.

در خاتمه ضمن پیشنهاد مطالعات بیشتری در مورد انواع عفونت‌های شغلی در آزمایشگاه از جمله عفونت‌های قارچی، انگلی و میکروبی، توجه مسئولین محترم در نهادهای ذیربط را به مخاطرات شغلی این رشته جلب کرده، باشد که در محاسبه ضرایب سختی کار و احتساب آن به‌عنوان یکی از مشاغل سخت و زیان آور مد نظر قرار گیرد.