hc8meifmdc|2010A6132836|BehboudFroshgahWebSite|tblnews|Text_News|0xfdff376f01000000af09000001000100
تحلیل بقای بیماران پیوند کلیه در کرمانشاه (80-1368)
دکتر منصور رضایی*؛ دکتر انوشیروان کاظم نژاد**؛ دکتر داریوش رئیسی***؛ دکتر عبدالرسول بردیده****
چکیده :
سابقه و هدف: شیوع و بروز سالیانه نارسایی مزمن کلیه در 60 میلیون ایرانی
به ترتیب حدود 15 هزار (5/2 در ده هزار) و 3175 نفر (53/0 در ده هزار) است. اولین
پیوند کلیه در ایران در سال 1346 در شیراز انجام شد. ایران در منطقه خاورمیانه
موفق‌ترین برنامه پیوند کلیه را دارد. فعالیت پیوند در ایران به 24 پیوند در یک
میلیون نفر در سال می‌رسد. در ایران از سال 1365 تا 1376 تعداد مراکز پیوند از2 به 21 مرکز و
تعداد پیوندهای انجام شده از95 به 951 پیوند افزایش یافته است. از سال 1368 انجام عمل پیوند در کرمانشاه شروع شد. در
خصـوص میزان بقای بیماران پیوند کلیه در ایران و جهان نتایج متفاوتی ارائه شده و
در کرمانشاه تاکنون گزارشی نشده است. اکثر مطالعات انجام شده در منابع داخلی بر
جنبه های بالینی اهتمام بیشتری داشته و روی
تحلیل بقای بیماران پیوند کلیه مطالعات کمی انجام شده است. هدف این مقاله محاسبه میزان بقای بیمار و پیوند بعد از عمل و تعیین نقش
رابطه فامیلی بین گیرنده و دهنده کلیه در این میزان‌هاست.
مواد و روش‌ها: این مطالعه توصیفی- تحلیلی روی 712 بیمار گیرنده پیوند کلیه در
کرمانشاه
شامل همه بیماران گیرنده پیوند کلیه از سال 1368 تا سال 1380 انجام شد. سایر
متغیرهای مورد بررسی، سن، جنس، مدت دیالیز، بیماری اولیه و… بودند. از روشهای کاپلان مایر، منحنی بقا، جدول
عمر، آزمون لگ رتبه، آزمون t، آزمون 2c و آزمون دقیق
فیشر برای تحلیل بقا و همسان سازی متغیرها استفاده شد.
یافته‌ها: میزان بقای بیماران پیوند کلیه در افراد زنده غیرفامیل به‌ترتیب
تا یک، سه و ده سال، 4/89، 4/82 و 4/61 و در افراد
زنده فامیل 100، 4/97 و 6/72 درصد بود. همچنین میزان بقای پیوند کلیه در افراد زنده غیرفامیل به‌ترتیب تا
یک، سه و ده سال، 6/85، 2/77 و 3/33 و در افراد زنده فامیل 4/97، 3/92 و 6/60 درصد
بود. با آزمون لگ رتبه این میزان‌ها در افراد فامیل بیش از غیرفامیل بود (0056/0=P).
بحث: میزان بقای بیمار و پیوند در افراد غیرفامیل نسبت به افراد فامیل کمتر
بود. میزان بقای به دست آمده از این مطالعه تاحدودی قابل مقایسه با
نتایج گزارش‌شده در سایر مراکز ایران است و کشورهای اروپای شرقی،
بهتر از اغلب کشورهای جهان سوم و پایین‌تر از آمریکا، اروپای غربی و ژاپن است.
کلیدواژه‌ها: پیوند کلیه، تحلیل بقا، آزمون لگ رتبه، روش کاپلان مایر،
کرمانشاه، رابطه فامیلی.
* مدرس دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه و دانشجوی
دکترای آمار زیستی دانشگاه تربیت مدرس.
** دانشیارگروه آمار زیستی
دانشگاه تربیت مدرس. *** نفرولوژیست و استادیاردانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه.
**** جراح
کلیه و
استادیاردانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه.
* عهده‌دارمکاتبات: کرمانشاه،باغ
ابریشم، دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه، تلفن: 14-4229409.
مقدمه:
در مطالعات متعدد نشان
داده شده که بقای بیماران پیوندشده به طور کلی خیلی بهتر از بیماران دیالیزی است.
البته این مقایسه همیشه صحیح نیست، چون اغلب بیماران انتخاب‌شده برای پیوند جوان‌تر
و دارای شرایط بهتری هستند(1).
مقایسه بقای بیماران دیالیزی و
پیوندی (حتی اگر بیماران موجود در فهرست انتظار پیوند را که تقریباً شرایط یکسانی برای ورود به
این فهرست دارند، در نظر بگیریم)، به دلیل تفاوت دو گروه کار درستی نیست؛ زیرا باز
هم ممکن است شرایطی که باعث می‌شود برخی از آن‌ها پیوند انجام دهند و برخی در
دیالیز باقی‌بمانند، متفاوت باشد. به همین دلیل تفاوت بقای این دو گروه نیز ممکن
است به دلیل تفاوت‌های بیماران باشد(2).
در ایران، شیوع و بروز درمان
جایگزین کلیه
(RRT1) در
سال 1379 به ترتیب 238 و 9/49 در یک‌میلیون جمعیت بود. همودیالیز و پیوند کلیه به‌ترتیب
7/53 و 5/45 درصد از درمان‌های جایگزینی کلیه را تشکیل می‌دهند. در ایران بیماران
درسنین‌جوان‌تر از این درمان استفاده‌می‌کنند. درصد بیشتری پیوند از دهنده زنده
داریم و اغلب دهندگان کلیه غیرفامیل هستند. درکشورهای غربی، به‌ویژه در سال‌های اخیر،
شیوع درمان‌های جایگزین (دیالیز و پیوند) برای‌بیماران درحال افزایش است. این
نتایج، ناشی‌ازکاهش میزان‌مرگ‌ومیر از یکطرف و افزایش میزان بروز از طرف دیگر است.
روند اپیدمیولوژی مشابهی در سایر کشورها نیز دیده شده است (3).
تقاضا برای منابع و مدیریت
اجتماعی مورد نیاز بیماران تحتRRT یک چالش سیستم مراقبت‌های بهداشتی در همه ملت‌هاست. اجرای برنامه‌های
دیالیز یا پیوند هم به هنر و آگاهی پزشکی و هم به سطح اقتصادی اجتماعی ملت‌ها
وابسته‌است. به همین دلیل شاخص‌های ورود به این برنامه‌ها تحت تأثیر وضعیت
اقتصادی-اجتماعی
از یک کشور به کشور دیگری تغییر میکند. شیوع
RRT در ایران مشابه کشورهای اروپای شرقی همچون
لهستان و بیش از کشورهای بلوک شوروی سابق و کمتر از میزان بالای شیوع گزارش‌شده در
آمریکا، ژاپن و اروپای غربی است (3).
شیوع و بروز سالیانه نارسایی مزمن
کلیه
(ESRD2) در60 میلیون ایرانی به ترتیب حدود 15
هزار (5/2 در ده هزار) و3175 نفر (53/0 در ده هزار) است(4 و5).
طی سال‌های55-1346 واحدهای کوچک دیالیز در دانشگاه‌های
شهر تهران دایرشد. در سال1355 دفتر ESRD در وزارتخانه برای ارزیابی و ثبت موارد بیماری ایجاد گشت. در آخر
سال 1359 تعداد 701 بیمار دیالیزی در 40 مرکز کشور دیالیز شدند و در آخر سال‌های
1367، 1375 و 1379 به‌ترتیب 2445 بیمار در 62 مرکز، 6450 بیمار در 128 مرکز و 8300
بیمار در 232 مرکز دیالیز شدند. بقای طولانی‌مدت بیشتر، هزینه بسیار کمتر و کیفیت
زندگی بهتر باعث ترجیح پیوند به دیالیز است (1، 4 و5).
بروز ESRD
در ایران از 5/38 در میلیون
1.Renal Replacment Therapy 2-
End Stage Renal Disease
جمعیت در سال 1377 به 9/49 در 1379
افزایش‌یافته‌است. در این دوره تعداد واحدهای همودیالیز از180 واحد (83/2 در میلیون نفر) به 227 واحد(57/3 در میلیون نفر)، تعداد دستگاه‌های همودیالیز از
1256 دستگاه (8/19 در میلیون نفر)
به 1776 دستگاه (9/27 در میلیون نفر)
رسیده است. تعداد مراکز پیوند طی این سه سال در همان 23 مرکز (36/0 در میلیون نفر) ثابت مانده، اما تعداد پیوندها
از 1192 عمل (3/19 در میلیون نفر)
به 1387 عمل (8/21 در میلیون نفر)
رسیده‌است. تعداد مراکز پیوند در سال‌های 1365، 69، 72 و76 به‌ترتیب 2، 14، 18 و
21مرکز و تعداد عمل‌های پیوند 95، 517،
700 و 951 پیوند بوده است. تعداد پیوند از جسد در ایران ناچیز است (کمتر از
1/0درصد). اغلب دهنده‌ها غیرفامیل و بیشتر مرد بودند (7/64 درصد از4293 نفر). دیابت و فشار خون دو عامل اصلی ESRD هستند (3).
دهه 1980 را دهة پیوند اعضا نامنهادهاند. پیشرفت‌های
قابل ملاحظهای که در زمینه مهار سیستم ایمنی صورت گرفته، منجر به انجام
پیوندهای بیشتر و افزایش بقای پیوند و بیمار شده است (6 ) .
میزان بقای کلی بیماران(OPSR1) در پیوند کلیه بهتر از همودیالیز است و
بیماران پیوندی کیفیت زندگی بهتری دارند.
بیشترین زمان از دست رفتن کلیه پیوندی به صورت زودرس در سه ماهه اول بعد از پیوند
می‌باشد (7).
اتفاق آرا این است که درمان بهینه
برای بیماران ESRD پیوند
کلیه است. به هر حال، برخلاف موارد پیوند کبد، قلب و ریه که حاره موفق طولانی‌مدت
دیگری ندارند، دیالیز همچنان یک انتخاب برای بیماران ESRD
برای طولانی‌کردن عمر آن‌هاست. 27 سال بعد از دایرشدن صندوق فدرال برای
درمان ESRD با در دسترس‌بودن گسترده دیالیز و پیوند
کلیه، حدود 68درصد از خطر طولانی‌مدت مرگ
آن‌هایی که به قدر
کافی در فهرست انتظار بوده و پیوند شده‌اند، کاسته شد(8).
پیوند عضو در سال 1954 در آلمان
از دهنده زنده فامیل آغازشد. اولین پیوند کلیه در ایران در سال 1346 در شیراز
انجام شد. از 1346 تا 1364 فقط حدود 100 پیوند انجام شد. اکنون فعالیت پیوند در
ایران به 24 پیوند در یک میلیون نفر در سال می‌رسد. پیوند کلیه در ایران دارای دو
دوره است: دوره اول (67-
1347) از دهنده زنده فامیل
(LRD2) که
در حد کمتر از تقاضا بود و دوره دوم
(79-1367)
از دهنده‌های زنده‌غیرفامیل(LURD3)
بود. باتوجه به‌زمینه‌های اقتصادی، اجتماعی، مذهبی و فرهنگی کشور، این برنامه به
صورت کنترل‌شده اجرا شد و در نتیجه آن فهرست انتظار در آخر سال 1378 در ایران حذف
گردید (4، 5
و9).
ایران در منطقه خاورمیانه موفق‌ترین برنامه
پیوند کلیه را دارد. با توجه به فعالیتهای محدودی که از 1359 در زمینه پیوند کلیه
وجود داشت، وزارت بهداشت شروع به دادن اجازه پیوند به
1. Overall Patient Survival Rate 2. Living
Related Donor
بیماران دیالیزی در خارج از کشورکرد و صندوق
دولت همه هزینه‌های مسافرت و مخارج پیوند را پذیرفت. به دلیل تعداد زیاد بیماران دیالیزی
فهرست انتظار طولانی برای پیوند در وزارتخانه تشکیل‌شد. بین 1359 تا 1364 بیش از
400 نفر از این بیماران با حمایت و کمک دولت در اروپا و آمریکا تحت پیوند کلیه قرار
گرفتند. بیشتر این پیوندها در انگلستان و از دهنده‌های زنده فامیل انجام شد. هزینه‌های
بالا، تعداد روبه افزایش بیماران دیالیزی و طولانی‌شدن فهرست انتظار، مسئولین
بهداشتی را بر آن داشت که برنامه پیوند کلیه از دهنده زنده غیر فامیل (LURD) را در ایران دایر کنند. طی سال‌های1364 تا
1366 دو تیم پیوند کلیه سازماندهی شد و 274 پیوند کلیه از دهنده زنده فامیل انجام
شد، اما تعداد زیاد بیماران دیالیزی و نبودن پتانسیل LRD و دایر نبودن برنامه اهدای عضو از جسد باعث برنامه LURD در 1367 شد. با اجرای این برنامه تعداد تیم‌ها
از 2 به 23 در آخر سال 1379 رسید و 10957 پیوند (2468 از LRD و8405 از LURD و 84
پیوند از جسد) انجام شد (4 و5).
اکنون کاهش شگفت انگیز در اهدای
کلیه از فامیل زنده به چشم می‌خورد که
ازصددرصد در100 پیوند اولیه در برنامه اصلی تهران به نه درصد در حال حاضر در همان
واحد رسیده است. نکته مهم در اینجا این است که تنها 19 درصد از گیرندگان LURD، دهنده زنده فامیل نداشتند (10).
درخصـوص میزان بقای بیماران پیوند
کلیه نتایج متفاوتی ارائه شده است. در منابع داخلی اکثر مطالعات انجام‌شده بر جنبه‌های
بالینی اهتمام بیشتری داشته، روی تحلیل
بقای بیماران پیوند کلیه مطالعات اندکی انجام شده است. متأسفانه یک مرکز ملی پیوند
در ایران برای ثبت نتایج کوتاه و بلندمدت پیوند کلیه وجود ندارد (4، 5 و11).
پیامد پیوندهای انجام‌شده در هر
مرکز باید با نتایج چند مرکز ملی و بین
المللی مقایسه شود
(12). از سال 1368، انجام عمل پیوند در کرمانشاه شروع‌شده‌است. تعیین کارایی
این عمل و مشخص‌ساختن میزان بقای بیماران بعد از عمل پیوند و تعیین نقش برخی عوامل
در این بقا از اهمیت خاصی برخوردار است. هدف این مقاله بررسی میزان بقای بیمار و
بقای پیوند پس از پیوند کلیه در بیمارستان چهارمین شهید محراب کرمانشاه طی سال‌های80-1368
و مقایسه این میزان‌های بقا بین دهندگان زنده فامیل و غیر فامیل می‌باشد.
مواد و روش‌ها:
این مطالعه، توصیفی-تحلیلی روی712 بیمار گیرنده پیوند کلیه
در کرمانشاه انجام شد. جامعه آماری همه بیماران گیرنده پیوند کلیه از سال 1368
(شروع پیوند کلیه در کرمانشاه) تا سال 1380 (یک سال قبل از زمان انجام مطالعه
حاضر) را شامل می‌شود. معمولاً بیماران بعد از پیوند حدود 2 هفته بستری می‌شوند و
به صورت
روزانه کنترل میگردند. سپس تا یک ماه
هفتهای یک‌بار، بعد هر دو هفته یک‌بار تا ماه سوم و نهایتاً هر دو ماه یک‌بار جهت
معاینه و انجام آزمایش‌ها مراجعه می‌کنند. با استفاده
از پرونده بیماران، فرم تدوینی جمع‌آوری داده‌ها از سوابق بیماران پیوندی و
دهندگان کلیه تکمیل و آزمایش‌ها و پیگیریهای بیماران که در پرونده ثبت شده بود،
در فرم وارد شد. برای این کار از کارکنان بخش پیوند با نظارت رئیس بخش و همکاری
مسئول دفتر پرستاری استفاده شد.
متغیرهای مورد بررسی عبارت‌بودند
از: قد(cm)، وزن(kg)، (m2/kg)BMI1، سن
دهنده و گیرنده،
جنس دهنده و گیرنده،
گروه خون وRH دهنده و گیرنده، نسبت فامیلی دهنده و گیرنده
(فامیل، غیرفامیل)، سمت
کلیه دهنده و گیرنده، بیماری اولیه کلیه، وجود بیماری همراه در گیرنده، مدت
دیالیز، سال پیوند، رژیم درمانی {دو
دارویی (ساندیمون+ پردنیزولون)، سه دارویی (دودارو+ ایموران) و سه دارویی (دودارو+
سل سپت)}، مدت
بقای پیوند، مدت بقای بیمار، محل سکونت، عوارض (جراحی و سایر) و … .
برای محاسبه بقای بیمار و پیوند
از روش کاپلان مایر (متداول‌ترین توصیف‌گر پذیرفته شده برآورد احتمال بقا) و جدول
عمر، برای مقایسه منحنی بقا از آزمون لگ رتبه2 مانتل کاکس، برای مقایسه
متغیرهای پیوسته از آزمون‌هایF و t و برای مقایسه داده‌های طبقه‌بندی‌شده از
آزمون 2c آزمون
دقیق فیشر (در صورت لزوم) استفاده شد. نرم افزار مورد استفاده نگارش‌های 9 و10
برنامه SPSS تحت
ویندوز بود (1، 2
و16-12).
«بقای بیمار» از تاریخ پیوند تا
تاریخ مرگ یا تاریخ آخرین پی‌گیری3 محاسبه شد. «بقای پیوند» از تاریخ
پیوند تا تاریخ شکست پیوند غیرقابل برگشت (که به وسیله بازگشت به دیالیز طولانی‌مدت یا
پیوند دوباره معنا شد)، یا تاریخ آخرین پی‌گیری درطول دوره، وقتی که پیوند هنوز
کار میکند یا تاریخ مرگ محاسبه شد. در این مقاله مرگ با کارکردن پیوند به عنوان
شکست پیوند تلقی شد(12).
با دقت برآورد 05/0 و سطح اطمینان
95 درصد، با استفاده از فرمول تعیین اندازه نمونه برای برآورد بقا در جامعه محدود،
حجم نمونه لازم173 مورد به دست آمد. در ضمن برای تعیین تأثیر عامل رابطه فامیلی در بقا با
اطمینان 95 درصد، توان آزمون80 درصد، سطح اختلاف مورد انتظار در نسبت بقای دو گروه برابر10 درصد و پیشبینی حداکثر 10 درصد گم‌شده
برای مقایسه نسبت بقا در دو گروه، نیاز به 279 نفر در هر گروه داشتیم که
مجموعاً 558 نفر شد(17). با توجه به اینکه کل جامعه مورد بررسی از ابتدای شروع عمل پیوند تا
زمان مطالعه 800 نفر بود، برای
دقت، توان و اطمینان بیشتر تمام بیماران پیوند
کلیه که از سال 1368 تا کنون در مرکز آموزشی درمانی چهارمین شهیدمحراب کرمانشاه
عمل پیوند انجام داده بودند، مورد بررسی قرار گرفتند. توضیح
این نکته ضروری که از 800 پیوند مذکور، 88 مورد به دلیل اینکه کمتر از یک‌سال از
تاریخ پیوند آن‌ها گذشته بود، از مطالعه حذف شدند و پیوندهای
انجام‌شده تا آخر شهریور 1380 مبنای بررسی قرار گرفت که شامل 712 مورد
پیوند بود.
یافته‌ها:
39 درصد گیرندگان و42 درصد دهندگان دارای
گروه‌خونیO (بیشترین
درصد) و9 درصد گیرندگان و 6/7 درصد دهندگان دارای گروه خونیAB
(کمترین درصد) بودند. بیشترین گیرندگان پیوند به‌ترتیب از شهرکرمانشاه 217 مورد (5/30 درصد)، سایر
شهرستان‌های استان کرمانشاه 135 مورد
(0/19درصد)، استان کردستان 135مورد(0/19 درصد)، استان ایلام 68 مورد (6/9 درصد)،
استان لرستان 59 مورد (3/8 درصد) و استان همدان 46 مورد (5/6 درصد) بودند. در میان
گیرندگان پیوند 339 مورد (6/47 درصد) مؤنث بودند، در حالی که فقط 191 مورد (8/26 درصد) از دهندگان
کلیه از این‌جنس بودند. آزمون
لگ‌رتبه تفاوت‌معناداری بین دو جنس از نظر میزان بقا نشان نداد (0.6212=P).
ازنظررابطه فامیلی بین دهنده و
گیرنده کلیه اکثراً (672 مورد یا 4/94 درصد)
غیرفامیل و تنها 40 نفر فامیل بودند که
16 مورد آن‌ها (2/2 درصد) خواهر یا برادر، 11 مورد
(5/1 درصد) فرزند، 8 مورد(1/1 درصد) والدین و5 مورد (7/0 درصد) همسر بودند. دراین بررسی
153 مورد(5/21درصد) مرگ رخ داد که در میان LURD، 9/21 درصد و در LRD، 15 درصد بود. آزمون لگ رتبه
تفاوت معناداری بین دو گروه غیرفامیل
و فامیل از نظر میزان بقا نشان داد (0056/0=P).
بیشترین
بیماری اولیه کلیه درکرمانشاه به‌ترتیب گلومرولونفریت 277مورد (9/38 درصد)، فشارخون 136 مورد (1/19 درصد)، ناشناخته 101 مورد (2/14
درصد)، سنگ کلیه 46 مورد (5/6 درصد)، کلیه پلی‌کیستیک 24 مورد (4/3 درصد)،
پیلونفریت 20 مورد (8/2 درصد)، خونریزی حاملگی 18 مورد
(5/2درصد) و دیابت 11 مورد (5/1درصد)
بودند.
در مجموع
61 مورد (6/8 درصد) دارای بیماری همراه بودند که بیشترین آن‌ها به‌ترتیب فشارخون
19 مورد (7/2 درصد)، دیابت 16 مورد (2/2 درصد)، CHF1 تعداد 6 مورد (8/0 درصد)، TB2 تعداد4 مورد (6/0درصد) و سایر بیماری‌ها 16مورد (2/2درصد)
بودند.
در
کرمانشاه بعد از پیوند، در54 مورد (6/7 درصد) عارضه جراحی و در131 مورد (4/18 درصد)
سایر عوارض ایجادشد. در میان عوارض جراحی بیشترین عارضه به‌ترتیب فیستول حالب 17
مورد(4/2 درصد)، خونریزی 13 مورد (8/1 درصد) و ترومبوز عروقی 6 مورد (8/0 درصد)
بودند. در میان عوارض دیگر بیشترین عارضه به‌ترتیب سرطان کبد 14 مورد (0/2 درصد)،
پنومونی 13 مورد (8/1 درصد)، عارضه روانی11 مورد (5/1 درصد)، MI3 تعداد 9 مورد (3/1 درصد)، سیروز کبد 8 مورد
(1/1 درصد)، سارکوم کاپوزی 8 مورد (1/1
درصد)، عفونتCMV 4 تعداد 7 مورد (0/1درصد)، CHF تعداد 6 مورد (8/0 درصد) و TB تعداد 5 مورد (7/0 درصد) بودند.
تنها 5
مورد (7/0 درصد) از بیماران تحت رژیم درمانی دو دارویی (ساندیمون+ پردنیزولون)
قرار
داشتند، در حالی
که اکثر بیماران (664مورد معادل3/93درصد) تحت رژیم درمانی سه‌دارویی (دودارویی+ ایموران) بودند و تعداد 43 مورد
(0/6درصد) رژیم درمانی سه دارویی (دو دارویی+ سل‌سبت) را دریافت می‌کردند. میانگین
سن دهنده، مدت دیالیز، وزن بیمار بین افراد غیر فامیل و فامیل متفاوت بود (جدول 1).
آزمون دقیق فیشر و آزمون 2c نشان دادند که اغلب ویژگی‌های دهنده و گیرنده و همسان‌بودن صفات
دهنده و گیرنده بین وقوع حادثه و سانسور شده‌ها تفاوتی نداشت، اما درصد جنس مذکر
در کلیه‌های پس‌زده بیش از کلیه‌های موجود بود. بین افراد فامیل و غیرفامیل، همسان‌بودن
جنس گیرنده و دهنده، همسان بودن گروه خون گیرنده و دهنده و جنس مذکر دهنده کلیه
تفاوت معناداری وجود داشت(جدول 2).
میانگین و میانه مدت بقا، درصد
افراد زنده و درصد کلیه‌های موجود در افراد فامیل بیش از غیرفامیل بود (جدول3). پس از تنظیم فاصله پی‌گیری از زمان
انجام عمل پیوند تا زمان آخرین وضعیت بیمار و کلیه به فواصل 6 ماهه، نمودار بقا به
روش جدول عمر رسم شد. میزان بقای بیماران به‌ترتیب درLURD و LRD تا یک
سال 4/89 و100 درصد، تا 3 سال 4/82 و4/97 درصد و تا 10 سال برابر 4/61 و
6/72 به دست آمد.
جدول 1- مقایسه میانگین ویژگی‌های کمی مورد بررسی بین افراد
فامیل و غیر فامیل.
|
ویژگی‌های
مورد بررسی
|
غیرفامیل
|
فامیل
|
آزمون
F
|
مقدار
P
|
آزمون
T
|
مقدار
P
|
|
تعداد
|
میانگین
|
SD
|
تعداد
|
میانگین
|
SD
|
|
سن گیرنده(سال)
|
670
|
7/36
|
3/12
|
40
|
1/33
|
5/10
|
271/3
|
072/0
|
8/1
|
071/0
|
|
سن دهنده(سال)
|
658
|
9/27
|
9/5
|
37
|
9/32
|
7/10
|
449/44
|
008/0
|
814/2
|
000/0
|
|
قد (cm)
|
650
|
8/163
|
0/10
|
39
|
7/166
|
8/8
|
25/0
|
083/0
|
736/1
|
617/0
|
|
وزن (kg)
|
656
|
1/54
|
1/12
|
39
|
2/57
|
5/15
|
087/5
|
.0226
|
23/1
|
024/0
|
|
BMI(m2/kg)
|
638
|
02/20
|
34/3
|
38
|
56/20
|
42/4
|
42/2
|
34/0
|
955/0
|
12/0
|
|
مدت دیالیز(ماه)
|
492
|
23/18
|
09/17
|
35
|
92/12
|
88/12
|
509/7
|
026/0
|
299/2
|
006/0
|
|
مدت بقای کلیه
|
672
|
23/42
|
66/33
|
40
|
92/75
|
25/35
|
005/0
|
000/0
|
135/6
|
942/0
|
|
مدت بقای بیمار
|
672
|
94/42
|
25/33
|
40
|
22/76
|
88/34
|
018/0
|
000/0
|
134/6
|
892/0
|
همچنین میزان بقای پیوند کلیه به‌ترتیب در افراد غیرفامیل وفامیل
تا یک سال 6/85 و 4/97 درصد،
تا 3 سال 2/77 و 3/92 درصد و تا 10 سال 3/33 و
6/60 درصد بود (جدول4).
روند بقای بیمار و بقای پیوند در
دو گروه غیرفامیل و فامیل به‌خوبی بیشتر بودن میزان بقا را در افراد فامیل نسبت به
غیر فامیل نشان می‌دهد (نمودارهای
1 و2).
جدول 2- مقایسه درصد ویژگی‌های کیفی برحسب رابطه فامیلی،
آخرین وضعیت کلیه و بیمار*.
|
رابطه فامیلی
|
وضعیت بیمار
|
وضعیت کلیه
|
ویژگی های گیرنده
و دهنده
|
|
مقدار P وآزمون
|
فامیل
|
غیرفامیل
|
مقدار P وآزمون
|
فوتی
|
زنده
|
مقدار P وآزمون
|
پس زده
|
موجود
|
|
458/0
c2
|
0/15
|
8/19
|
114/0
c2
|
0/15
|
8/20
|
801/0
c2
|
0/19
|
8/19
|
همسانی سمت کلیه
|
|
023/0 c2
|
0/35
|
4/53
|
191/0 c2
|
7/47
|
7/53
|
468/0
c2
|
3/54
|
4/51
|
همسانی‌جنس هردو
|
|
001/0 FET
|
0/80
|
2/95
|
304/0 c2
|
1/96
|
9/93
|
325/0
c2
|
5/95
|
8/93
|
همسانی‌گروه خون
|
|
759/0FET
|
1/92
|
5/92
|
944/0
c2
|
6/92
|
4/92
|
085/0
c2
|
1/90
|
7/93
|
همسانیRH خون
|
|
549/0 FET
|
5/89
|
8/91
|
624/0
c2
|
6/92
|
4/91
|
634/0
c2
|
9/90
|
0/92
|
RH مثبت
گیرنده
|
|
35/0
c2
|
4/97
|
1/92
|
839/0
c2
|
9/91
|
4/92
|
313/0
c2
|
9/90
|
1/93
|
RHمثبت دهنده
|
|
294/0 FET
|
100
|
3/97
|
932/0 FET
|
4/97
|
5/97
|
384/0
c2
|
8/96
|
8/97
|
سمت‌کلیه‌‌گیرنده‌راست
|
|
638/0
c2
|
4/15
|
4/18
|
131/0
c2
|
9/13
|
3/19
|
71/0 c2
|
4/17
|
6/18
|
سمت‌کلیه‌دهنده‌راست
|
|
321/0
c2
|
0/60
|
9/51
|
736/0
c2
|
6/53
|
1/52
|
014/0
c2
|
7/58
|
0/49
|
جنس گیرنده مرد
|
|
008/0 c2
|
0/55
|
1/74
|
758/0
c2
|
2/72
|
3/73
|
859/0
c2
|
5/73
|
8/72
|
جنس دهنده مرد
|
*- منظور از همسانی در ردیف‌های یک تا چهار یکسان بودن ویژگی گیرنده و دهنده
می‌باشد و آزمون FET آزمون
دقیق فیشر است.
جدول 3- خلاصه نتایج مورد بررسی در آخرین وضعیت کلیه و بیمار بر حسب رابطه
فامیلی.
|
آخرین وضعیت بیمار
|
آخرین وضعیت کلیه
|
خلاصه نتایج
|
|
کل
|
فامیل
|
غیرفامیل
|
کل
|
فامیل
|
غیرفامیل
|
|
712
|
40
|
672
|
712
|
40
|
672
|
تعداد موارد
|
|
153
|
6
|
147
|
247
|
12
|
235
|
تعداد حوادث
|
|
5/21
|
/15
|
9/21
|
7/34
|
0/30
|
0/35
|
درصد حوادث
|
|
559
|
34
|
525
|
465
|
28
|
437
|
تعداد سانسور شده
|
|
5/78
|
0/85
|
1/78
|
2/65
|
0/70
|
0/65
|
درصد سانسور شده
|
|
94/135
|
0/144
|
46/135
|
27/89
|
68/123
|
23/87
|
میانه بقا (ماه)
|
|
39/105
|
0/129
|
98/103
|
30/84
|
99/111
|
65/82
|
میانگین بقا (ماه)
|
|
37/3
|
12/7
|
01/3
|
23/3
|
28/8
|
66/2
|
انحراف معیار بقا(ماه)
|
جدول4- میزان‌های بقای بیمار و کلیه بر
حسب رابطه فامیلی با روش جدول عمر از1 تا 12 سال.
|
بقای پیوند
|
بقای بیمار
|
مدت بعد از
پیوند(ماه)
|
|
فامیل
(40 مورد)
|
غیرفامیل
(672 مورد)
|
فامیل
(40 مورد)
|
غیرفامیل
(672 مورد)
|
|
4/97
|
6/85
|
0/100
|
4/89
|
12 (یک
سال)
|
|
9/94
|
3/80
|
4/97
|
8/85
|
24 (دو
سال)
|
|
3/92
|
2/77
|
4/97
|
4/82
|
36 (سه
سال)
|
|
6/89
|
3/71
|
9/91
|
0/79
|
48 (چهار
سال)
|
|
8/86
|
6/67
|
9/91
|
0/77
|
60 (پنج
سال)
|
|
5/77
|
2/60
|
5/88
|
0/73
|
72 (شش
سال)
|
|
8/72
|
8/52
|
5/88
|
0/69
|
84 (هفت
سال)
|
|
8/67
|
2/45
|
5/88
|
4/66
|
96 (هشت سال)
|
|
6/60
|
0/44
|
6/72
|
7/63
|
108 (نه سال)
|
|
6/60
|
3/33
|
6/72
|
4/61
|
120 (ده سال)
|
|
3/43
|
4/21
|
6/72
|
4/57
|
132(یازده سال)
|
|
3/43
|
3/3
|
6/72
|
6/44
|
144(دوازده سال)
|
بحث:
میزان بقای
بیماران کرمانشاه به‌ترتیب درLURD و LRD
تا یک سال 4/89 و 100 درصد، تا سه سال
4/82 و4/97 درصد و تا 10 سال برابر 4/61 و 6/72 درصد به دست آمد. میانگین مدت بقا،
میانه مدت بقا، درصد افراد زنده و درصد کلیه‌های موجود در افراد فامیل بیش از
غیرفامیل بود. آزمون لگ رتبه تفاوت معناداری
بین دو گروه غیرفامیل و فامیل از نظر
میزان بقا نشان داد.
در
خصوص متغیر رابطه فامیلی، فرض یکسان بودن منحنی بقا در آن‌ها رد شد. به این معنا
که پیوند کلیه از افراد غیرفامیل و فامیل دارای میزان بقای متفاوتی هستند، که این
مطلب در تحقیقات صورت گرفته در سایر مراکز پیوند در کشور و سایر کشورها نیز تأیید
شده است. درمنابع داخلی تحقیقات محدودی روی بقای بیماران پیوند کلیه در کشور صورت
گرفته است که با نتایج این مطالعه مورد مقایسه قرار گرفت. میزان بقا در پیوندهای انجام شده در بیمارستان هاشمی نژاد
تهران از کرمانشاه کمی بهتر بود. البته تحقیقات بیشتری در سایر زمینه‌ها صورت
پذیرفته که صرفاً جنبه بالینی داشته‌اند و بدون انجام تحلیل بقا بوده‌اند. در
جستجوهای انجام شده در منابع داخلی، مطالعه‌ای
که روی بقای بیماران پیوند کلیه در کرمانشاه صورت پذیرفته باشد، شناسایی
نگردید (4 و5).
از سال 1365 تا 1380 در مجموع
1420 پیوند کلیه در بیمارستان هاشمی نژاد تهران انجام شده که 478 نفر (7/33 درصد)
ازLRD و942 نفر (3/66 درصد) ازLURD بودند. 9/65 درصد مرد،1/34 درصد زن بودند و
در دامنه سنی66- 8 سال
قرار داشتند. نسبت افراد فامیل در این مطالعه از مطالعه کرمانشاه بیشتر است، اما
درصد زنان در مطالعه کرمانشاه بیش از تهران است. 2/72 درصد زنده و دارای کلیه، 7/20 درصد
برگشت به دیالیز و 1/7 درصد فوت شدند. از 211 نفری که به دیالیز برگشتند 171 نفر
هنوز زنده هستند. میزان بقای کلی بیمار 89 درصد و بقای پیوند1 7/72
درصد بود. بقای بیماران در تهران به ترتیب یک، دو و سه سال بعد از پیوند در افراد
فامیل 1/96، 5/95، 95 درصد و بقای پیوند 2/91، 6/87، 9/81 درصد بود که در بقای
پیوند به طور
معنی داری از افراد غیرفامیل بیشتر
بود(005/0›P). اما در
بقای بیمار تفاوت معنی دار نبود. آزمون لگ رتبه در تحلیل کاپلان مایر همبستگی معنی
دار بین بقای پیوند و رابطه فامیلی
(02/0›P) را نشان داد. بقای کلی بیمار در یک، پنج و
ده سال به ترتیب 8/92، 7/83، 3/73 و
پیوند2/87، 2/66 و 8/49 درصد بود. میزان بقای LRD بیش ازLURD است
(05/0›p). میزان بقای بیماران در تهران بعد از یک و سه سال از کرمانشاه کمتر است اما از
نظر تفاوت بین دو گروه غیرفامیل و فامیل با نتیجه مطالعه کرمانشاه هماهنگ‌است
(4، 5 و
11).
در یک بررسی معلوم شد که بقای
پیوند در طی اولین سال بعد از عمل به طور
معنی داری نسبت به گذشته بهبود یافته است. درفاصله بین سال‌های مطالعه همگروهی،
بقای پیوند در طی اولین سال از
74 درصد (از
147 پیوند از جسد) در سال 1988
1- graft survival
به 91 درصد (از 200 پیوند از جسد) در سال
1995 رسیده است(آزمون لگ رتبه 05/0> P)(18).
مطالعه‌ای در لدین هلند با
استفاده از داده‌های پیوند کلیه (LRTD) روی اولین پیوند کلیه انجام شده بین سال‌های 1966 و1994 انجام شد. 86 گیرنده از دهنده زنده و916 گیرنده از
جسد تحلیل شدند. بعد از تطبیق‌سازی برای سن و جنس، خطر نسبی مرگ و میر برای
گیرندگان از دهنده زنده نسبت به گیرندگان پیوند از جسد 5/0(3/10- 2/0: 95/0 CI) بود (06/0=P) که با
سایر بررسی‌ها هماهنگ است. در این مطالعه تغییرات وابسته به زمان در مدیریت بیمار،
مسئولیت بهبودی بقای بیمار در اولین سال بعد از پیوند را به عهده داشت (19).
در سوئد بین سال‌های97-1991
مطالعه‌ای روی 608 نفر برای مقایسه بقای بیمارانی که در فهرست انتظار پیوند بودند
(شرایط و سن یکسان بودند)، انجام شد. بقای 5 ساله پیوند از دهنده زنده فامیل 94 درصد، پیوند از جسد 76 درصد و برای دیالیز مزمن60درصد بود که
بیش از کرمانشاه
(9/91 درصد) است (1).
اطلاعات اندکی در مورد فعالیتهای
پیوند کلیه در کشورهای در حال توسعه وجود دارد. بقای بیمار و پیوند برای 1563
پیوند کلیه از سال 1987 تا 89 در 49 مرکز پیوند کلیه برزیل به روش پرسشنامه‌ای
آینده‌نگر بررسی شد. 1051 مورد (67 درصد) از دهنده‌زنده، 467 مورد از جسد و 45
مورد نامشخص بود. 963 مورد (62 درصد) از دهنده‌های زنده فامیل بودند که درصد فامیل
بسیار بیشتر از کرمانشاه است. در 42 درصد گیرندگان کلیه از دهنده‌زنده از
سیکلوسپورین به‌عنوان ایمونوساپرسیو استفاده شد که با داروهای مورداستفاده در کرمانشاه
متفاوت است. بقای 2 ساله گیرنده برای دهنده زنده و جسد به‌ترتیب 89 و80 درصد و
بقای 2 ساله پیوند 76 و61 درصد به دست
آمد که
کمتر از کرمانشاه است (20).
در آمریکا تعداد افرادی که کلیه‌های
خود را به همسرانشان هدیه می‌کنند در حال افزایش است. به‌رغم همسان‌سازی‌نشدن
بیشتر سوابق و ویژگی‌ها، میزان بقای این کلیه‌ها بیش از کلیه‌های گیرنده از جسد است. میزان بقای سه ساله از368 همسر85
درصد و میزان بقای سه ساله برای پیوند از زن به شوهر87 درصد بود که با بقای پیوند
از مرد به زن (در صورتی که هرگز حامله نشده باشد) برابر بود. اگر همسر قبلاً حامله
شده باشد، میزان بقای سه ساله پیوند 76 درصد (40/0=P) که تاحدودی با نتیجه مطالعه کرمانشاه هماهنگ است(21).
در سال 1997 اصلاح قانون پیوند
آلمان در مورد پیوند ازغیرفامیل تصویب شد. میانگین سن در گیرنده LRD (1/12-/+7/37 سال) کمتر از LURD (8/7-/+6/53 سال) بود، اما میانگین سن دهنده
در LRD (2/9-/+7/49 سال) تفاوتی با LURD
(1/9-/+3/50 سال) نداشت. این نتایج با یافته‌های مطالعه کرمانشاه مغایرت دارد؛
زیرا سن دهنده در فامیل بیشتر و سن گیرنده کمتر از غیرفامیل است و سن دهنده تفاوت
معناداری را بین دو گروه نشان داد (001/0=P). بین سال‌های 1997 تا 2001 بقای پیوند در LURD بعد از یک‌سال در نروژ 85 درصد و بعد از 3 سال در آمریکا 85 درصد
بود که در کرمانشاه بعد از یک‌سال از نروژ بیشتر و بعد از 3 سال از آمریکا کمتر
است (9).
زنان نسبت به مردان در برنامه LURD شیراز کمتر کلیه دریافت می‌کنند و بیشتر
کلیه هدیه می‌کنند. زنان (به‌خصوص اگر زنان غیرشاغل باشند)، در بین گیرندگان کلیه
به طور معناداری کمتر از مردان هستند؛ اما در کرمانشاه 9/25 درصد دهندگان زن
هستند، در حالی‌که 1/48 درصد کلیه دریافت می‌کنند (22).
در طول سال‌های 1983 تا 99 تعداد
310 پیوند کلیه روی 283 بیمار در بیمارستان دانشگاه ژنو انجام شد که بقای بیمار در
ده سال برای بیماران کمتر و بیشتر از 60 سال به ترتیب 81 و 44 درصد و بقای پیوند
65 و 81 درصد بود. در آمریکا پیوند در مقابل همودیالیز 61 درصد از مرگ و میر
بیماران ESRD بالای 60 سال را کاسته و 4 سال به امید
زندگی آن‌ها افزوده است. بقای بیمار در یک، پنج و ده سال برای بیماران بالای 60
سال به‌ترتیب 98، 78 و 44 درصد و برای بیماران زیر 60 سال 97، 93 و81 درصد
(0001/0›P) بود، اما
بقای پیوند تفاوتی نداشت. بقای پیوند در بالای 60 سال 93، 65 و 32 درصد و در زیر
60 سال 87، 74 و 59 درصد و بقای پیوند در بالای 60سال 96، 85 و 81 درصد و در زیر
60 سال 88، 78 و 65 درصد بود. سن دهنده در
میزان بقا تفاوت معناداری نداشت. بقای پیوند ده ساله در دهنده زیر50 سال 59 و در
بالای 50 سال 48 درصد بود. میزان بقای پنج سـاله در کرمانشـاه هم از ژنو و هم از آمریکـا
بسیار کمتر است (13).
در تحقیق دیگری مشخص گردید که از
300 مورد پیوند (4 تا70 ماه) در ارومیه، 240 مورد در مدت 6 سال پی‌گیری هنوز کار
می‌کنند(80 درصد) و86 درصد بیماران زندهاند که کمی بیش از نتایج کرمانشاه است
(23).
همچنین یک مطالعه از سال 1367 تا
1377روی تعداد 328 پیوند کلیه در 320 بیمار در مشهد انجام شد که 8 بیمار برای بار
دوم پیوند کلیه شده بودند.
در این 10 سال 61 بیمار (19درصد)
دچار پس‌زدگی حاد (5 مورد) یا مزمن (56 مورد) شدند وبه دیالیز بازگشتند و 32 بیمار
(10درصد) در
این مدت فوت کردند. نتیجه کلی پیوند در
طول 10 سال 70درصد بود
که قابل قبول است و با یافته های این مطالعه تقریباً هماهنگ است (7).
بقای یک ساله پیوند (بدون تطبیق)
برای همه مراکز استرالیا 7/91 درصد (دامنه4/96- 1/83 درصد) بود که تقریباً مشابه
کرمانشاه است (24).
به عنوان
نتیجه کلی می‌توان عنوان کرد که احتمال بقای بیماران با توجـه به ویژگی‌های
بیماران متغیر بوده و در افراد فامیل بیشتر از غیرفامیل است. همچنین میزان‌های بقا
در کرمانشاه با نتایج سایر شهرهای ایران و یافته‌های کشورهای دیگر قابل مقایسه
است.
تشکر و قدردانی:
در خاتمه از اساتید محترم آقایان دکتر
محمدرضا مشکانی
استاد دانشگاه شهید بهشتی، دکتر محمود محمودی
استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران و دکتر غلامرضا بابایی
دانشیار دانشگاه تربیت مدرس به
خاطر راهنمایی‌های ارزشمندشان و همکاران ارجمند خانم فاطمه‌نمکی روش و آقای
محمدکاظم ناصری از بخش پیوند بیمارستان به خاطر همکاری صمیمانه در جمع آوری داده
ها تشکر می‌نماییم.
References:
1. Medin C| Elinder CG| Hylender B| Blom B
and Wilczek H. Survival of patients who have been on a waiting list for renal
transplantation; NDT 2000; 15(5):701. (Sweden)
2. Vianello A| Spinello M| Palminteri G|
Brunello A| Calconi G and Maresca MC. Are the baseline chances of survival
comparable between the candidates for kidney transplantation who actually
receive a graft and those who never get one.
Nephrol Dial transplant 2002; 17:1093-98. (Italy)
3. Nobakt Haghighi A| Broumand B| Amico
MD| Locatelli F| and Ritz E. The epidemiology of end stage renal disease in
Iran in an international prospective; Nephrol Dial transplant 2002; 17: 28-32.
4. Ghods AJ| Ossareh S| Savaj S. Results
of renal transplantation of the Hashemi Nejad kidney Hospital Tehran; Clin
Transplant 2000; P. 203-10.
5. Ghods AJ. Renal transplantation in Iran;
Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 222-8.
8. Wolfe RA. A survival advantage for renal
transplantation; New England J Med 1999;
23(341):
1762-63.
9. Vioculescu A| Lvens K| Hetzel GR|
Hollenbeck M| Sandmann W| Grabitz K| Balzer K| Schneider F and Grabensee B.
Kidney transplantation from related and unrelated living donors in a single
German center. Nephrol Dial Transplant
2003; 18: 418-25.
10. Daar AS. South Mediterranean| Middle
East and subcontinent organ transplantation activity. Transplantation Proceedings 2001; 33: 1993-94.
11. Porooshani A| Ganji M| Porooshani F|
Ghods AJ. Results of 1020 renal transplantation: single center experience. Acta Medica Iranica 2001; 39(1): 17-19.
12. Oxford Journals online. Guideline
analysis of patient and graft survival. Nephrol Dial transplant 2002; 17:
60-67.
13. Saudan P| Berney T| Leski M| Morel P|
Francois Bolle J and Martin PY. Renal transplantation in the eldery: a long
term single center experience. Nephrol Dial transplant 2001; 16: 824-28.
14. Oakes D. Survival analysis; J Am
Statistic Assos 2000; 95: 282-85.
16. Kalbfleisch JD| Prentice RL. The
statistical analysis of failure time data; USA: John Wiley & Sons; 1980.
17. No Author. Sample size determination:
In: chap. 10 of Survival analysis.
PP.453-57.
18. Russell CD| Yang H| Gaston RS| Hudson
SL| Diethelm AG| Dubovsky EV. Prediction of renal transplant survival from
early postoperative radioisotope studies; J Nucl Med 2000 Aug; 41:1332-6.
19. Arent S| Mallat M| Westendorp R|
Vanderwoud F and Van ESL. Patient survival after renal transplantation| more
than 25 years follow up; Nephrol Dial Transplant 1997; 12(8):1672-79.
20- Sesso R| Ancao MS| Draibe SA| Sigulem
D| and Ramos OL. Survival analysis of 1563 renal transplants in Brazil: report
of the Brazilian registry of renal transplantation. Nephrol Dial Transplant
1990; 5(11):956-61.
21. Terasaki PI| Cecka JM| Gjertson DW|
Takemoto S| High survival Rates of kidney transplants from spousal and living
unrelated donors. New England J Med
1995; 333(6): 333-36.
22. Khajehdehi P. Living unrelated versus
related renal transplantation: It’s relationship to the social status| age and
gender of recipients and donors. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 2621-24.
24. Briganti EM| Wolfe R| Russ GR| Eris
JM| Walker RG| McNeil JJ. Graft loss following renal transplantation in
Australia: Is there a center effect? Nephrol Dial Transplant 2002; 17(6):
1099-104.
6-
سیم فروش ن،
عسگری م‌ع، صفری نژاد
م‌ر.
حاملگی به‌دنبال
پیوند کلیه. مجله
ارولوژی ایران، تابستان 1378،
سال6، شماره2،
ص15-1.
7- مهدوی ر، خمر
م‌ا. علل
از دست رفتن کلیه پیوندی و گیرنده بعد از پیوند در328 گیرنده کلیه. مجله اورولوژی ایران، پاییز 1378، سال6،
شماره 23، ص32-27.
15- صدری غ‌ح، محجوب ح. اصول اپیدمیولوژی
و روشهای آماری در اپیدمیولوژی. چاپ اول، دانشگاه علوم پزشکی همدان، 1380، ص 139.
23-
تقیزاده افشاری ع.
بررسی نتایج 300 مورد پیوند کلیه، مجله اورولوژی ایران، پاییز 1373، سال اول، شماره3، ص51- 47.