hc8meifmdc|2010A6132836|BehboudFroshgahWebSite|tblnews|Text_News|0xfdff758e01000000af09000001000200
شیوع سقط و مرگ
و میر ناشی از آن در بیمارستان معتضدی کرمانشاه
(80-1371)
دکتر شهره ملک خسروی*؛ دکتر بیژن
کبودی**
چکیده
سابقه و هدف: هنوز فاصله زیادی بین میزان مرگ و میر مادران در
کشور ما با کشورهای توسعه‌یافته وجود
دارد. خونریزی، عفونت و فشار خون بالا از علل اصلی مرگ مادران است و سقط جنین نیز به نوبه خود از علل مهم خونریزی و عفونت
در مادران محسوب می‌شود. هدف از این مطالعه تعیین شیوع سقط
و مرگ و میر ناشی از آن در بیمارستان معتضدی کرمانشاه در سال‌های 1371 الی 1380 بود.
مواد و روش‌ها : در این مطالعه
توصیفی، با مراجعه به پرونده‌های بیماران بیمارستان معتضدی کرمانشاه از سال 1371 الی
1380 فراوانی نسبی موارد سقط و همچنین تعداد مرگ ناشی از سقط و میزان مرگ و میر مادران به
تفکیک سال استخراج شد.
یافته‌ها: طی دهه هفتاد 115647
مورد تولد در بیمارستان معتضدی کرمانشاه ثبت شده است . میزان شیوع سقط در این دوره 3/115
مورد به ازای هر هزار تولد زنده بود. میزان مرگ و میر مادران 3/30 در هر صدهزار
تولد بود . عوارض ناشی از سقط علت 9درصد موارد مرگ و میر مادران در این دهه بود. همه
موارد سقط منجرشده به مرگ مادر در سه‌ماهه دوم بارداری رخ داده و همه این موارد به صورت غیرقانونی انجام شده
بودند. در این دهه روند میزان سقط در نیمه دوم دهه هفتاد کاهش یافته است.
بحث : در دهه هفتاد سقط عامل یک دهم
موارد مرگ مادر بود. کاهش روند سقط در نیمه دوم دهه هفتاد ممکن است به دلیل
استفاده وسیع از روش لوله بستن طی سال‌های مورد مطالعه در سطح استان باشد.
از طرفی این روند نزولی ممکن است فقط به علت ارجاع کمتر موارد سقط به این
بیمارستان در سال‌های مذکور رخ داده باشد. تعیین علل واقعی
تغییرات مشاهده‌شده نیازمند مطالعات وسیع‌تر در سطح استان است.
کلیدواژه‌ها:
شیوع سقط ، مرگ و میر مادران، کرمانشاه
« دریافت:22/6/1383 پذیرش:تابستان 1384»
* متخصص زنان و زایمان و استادیار دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه
**
پزشک عمومی
*
عهده‌دار مکاتبات: کرمانشاه، بیمارستان معتضدی، گروه زنان و زایمان، تلفن : 7240477 –
0831
E mail: dr_shmalek@yahoo.com
مقدمه
میزان مرگ و میر مادران یکی از مهم‌ترین
شاخص‌های بهداشتی در کشورهای جهان است (1)؛
در حالی که میزان مرگ و میر مادران در دوران بارداری در
کشورهای توسعه‌یافته حدود یک مورد در هر
4000 بارداری می‌باشد، این میزان در برخی
کشورهای افریقایی به 7 مورد در هر صد
حاملگی می‌رسد(2) که بیانگر اختلافی بسیار
زیاد و
قابل‌توجه است.
خونریزی، عفونت و فشارخون
بالا سه علت اصلی مرگ مادران را تشکیل می‌دهند و سقط جنین به نوبه خود از علل مهم
خونریزی و عفونت به ویژه در کشورهای توسعه‌نیافته است (3 و 4). در
آسیا سقط القایی غیرایمن علت مستقیم دوازده
درصد مرگ و میر مادران می‌باشد(5). تجربه
نشان می‌دهد، در کشور ما با
توجه به محدودیت‌های قانونی موجود، موارد بسیاری از سقط‌های القایی در شرایط غیرایمن
انجام می‌شوند و
اغلب مادرانی که در شرایط سقط غیرایمن قرار می‌گیرند،
فقط بعد از بروز عوارض جدی ناشی از سقط به
بیمارستان مراجعه می‌کنند؛ لذا بسیاری از موارد سقط القایی هرگز
ثبت و گزارش نمی‌شوند. بررسی تخمینی ارایه‌شده توسط وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی
نشان می‌دهد سالانه
80000 سقط در ایران رخ می‌دهد(6)؛ لذا
برای دسترسی به یک برآورد آماری - هر چند کمتر از واقعیت جامعه- از شیوع سقط و مرگ و میر ناشی از آن،
این مطالعه با هدف تعیین روند تغییرات میزان شیوع سقط ، مرگ و میر ناشی از آن طی
دهه هفتاد در بین مراجعین به بیمارستان معتضدی کرمانشاه
انجام شد.
مواد و روش‌ها
این پژوهش یک مطالعه توصیفی و بر اساس اطلاعات موجود است. اطلاعات از
پرونده‌های بیماران بستری‌شده در بیمارستان معتضدی کرمانشاه مربوط به دهه هفتاد استخراج شد. میزان شیوع سقط به ازای
هر هزار مورد تولد زنده در هر سال و در
کل دهه هفتاد محاسبه شد. میزان مرگ و
میر مادران در همین دوره زمانی به روش مشابهی به‌ازای هر صدهزار تولد زنده تعیین
گردید. برای محاسبه سهم سقط القایی از کل موارد
مرگ مادران در این مرکز، نسبت مرگ‌های
مربوط به سقط القایی بر حسب درصد از
کل موارد مرگ مادر محاسبه شد . برای کلیه موارد مرگ مادر، سن، سن حاملگی، علت
مراجعه و علت مرگ ثبت شد. داده‌ها به‌صورت
درصد فراوانی یا میانگین و انحراف معیار ارایه شدند.
یافته‌ها
طی دهه هفتاد
115647 مورد تولد زنده در بیمارستان
معتضدی کرمانشاه ثبت شده است. در
این دهه به‌طور کلی 13337 مورد سقط در این بیمارستان بستری شده‌اند و میزان کلی
سقط 3/115 در هزار تولد زنده بود . در همین
دوره 35 مورد مرگ مادر ثبت شده است؛ لذا میزان مرگ و میر مادران در دهه هفتاد در
مرکز مورد بررسی برابر 3/30 در هر صدهزار تولد بود.
سقط
القایی عامل نه درصد مرگ و میر مادران در دهه هفتاد بود. کلیه موارد
مرگ ناشی از سقط القایی در نیمه اول دهه هفتاد رخ داده و در نیمه دوم دهه فوق هیچ
موردی از مرگ مادران به علت سقط القایی گزارش نشده است و همه موارد مرگ ناشی از سقط ، به علت سقط القایی در شرایط غیرایمن رخ داده و بیماران با عوارض جدی و در مراحل انتهایی به بیمارستان
رسیده بودند.
روند
تغییرات میزان شیوع سقط در دهه هفتاد در نمودار 1 مشاهده می‌شود. بیشترین میزان شیوع در سال‌های 1374 و
1375 ثبت شده است و در نیمه دوم دهه هفتاد این میزان روند نزولی داشته است که در سال 1380 به کمترین مقدار خود ، یعنی
6/74 در هزارتولد رسیده است. روند تغییرات میزان مرگ و میر مادران در نمودار2
مشاهده می‌شود. این شاخص نیز در سال 1375
به حداکثر مقدار خود، یعنی 1/56 در صدهزار تولد
رسیده و در نیمه دوم دهه هفتاد روند نزولی داشته است. در سال‌های 1378 و 1379 هیچ
موردی از مرگ مادر در بیمارستان معتضدی رخ نداده است. میانگین سن مرگ
مادر در حاملگی‌های منجر به مرگ به علتی غیر از سقط 1/7±1/31 سال
و میانگین سن حاملگی در این موارد
6±30 هفته بود.
میانگین
سن مادرانی که به دلیل سقط جان خود را از
دست داده بودند، 11±6/29
سال و همه آن‌ها در سه‌ماهه دوم بارداری بودند. شایع‌ترین علل بستری در این موارد
خونریزی شدید (55%) و بعد از آن پره‌اکلامپسی (10%) بود. شایع‌ترین تشخیص نهایی که
باعث مرگ مادران شده بود، به‌ترتیب شوک هموراژیک و اختلال انعقادی منتشر داخل عروقی بود (به‌ترتیب 27 و 19 درصد
موارد). خونریزی شدید و شوک عفونی علل اصلی مرگ مادران در مورد سقط‌های غیرایمن بودند.
بحث
در این مطالعه
میزان شیوع سقط در دهه هفتاد در بیماران بستری‌شده در بیمارستان معتضدی کرمانشاه برابر 3/115
به ازای هر صدهزار تولد بود و سقط القایی علت یک‌دهم مرگ و میر مادران را تشکیل می‌داد.
این آمار شامل همه انواع سقط می‌باشد. گرچه این بیمارستان تنها بیمارستان سطح شهر
است که بیماران ارجاعی را از سراسر استان پذیرش میکند، اما باتوجه به محدودیت‌های
قانونی برای سقط القایی، بدیهی است تنها مواردی از سقط القایی ثبت شده است که مادر به دلیل بروز عوارض شدید سقط مجبور به مراجعه به مراکز درمانی بوده و
نیاز به بستری داشته است. به همین دلیل منطقی است که آمار واقعی سقط را بیش از رقم
به‌دست‌آمده تصور نماییم و فقط در صورت کاهش محدودیت‌های قانونی امکان ثبت و
استخراج آمار دقیق‌تر وجود دارد.
درخصوص روند تغییرات میزان شیوع سقط در دهه هفتاد یک روند
نزولی به ویژه در نیمه
دوم این دوره مشاهده می‌شود.
عوامل مختلفی ممکن است در بروز چنین روندی دخالت داشته باشند. یکی از علل اصلی
اقدام به سقط بروز حاملگی ناخواسته است و
استفاده بیشتر از روش‌های
پیشگیری از حاملگی باعث کاهش میزان سقط می‌شود(9-7). این رابطه در هر کشوری مستقل از وضعیت صنعتی و توسعه آن وجود دارد(10). در کلمبیا طی سال‌های 1976 تا 1986
میزان استفاده از روش‌های پیشگیری 33 درصد افزایش داشته و در همین دوره اقدام به سقط تا 50 درصد در این کشور کاهش
یافته است. در مکزیک نیز
بین سال‌های 1987 تا 1992 میزان استفاده از روش‌های پیشگیری تا 24 درصد افزایش
یافته که با 40 درصد کاهش در
میزان سقط همراه بوده‌است(11)؛ بنابراین استفاده
گسترده از روش‌های پیشگیری از حاملگی طی دهه گذشته در سطح استان می‌تواند علت روند نزولی موارد سقط در مطالعه ما باشد. البته
ممکن است کاهش مشاهده‌شده در مطالعه حاضر فقط به علت گسترش مراکز بیمارستانی در
سایر شهرستان‌های استان و کاهش موارد ارجاع سقط به بیمارستان معتضدی کرمانشاه باشد
. نکته قابل‌توجه دیگر عدم وقوع مرگ ناشی از سقط القایی در نیمه دوم دهه هفتاد در مراجعان به مرکز مذکور است. هرچند علت این
مسأله می‌تواند میزان کم مرگ ناشی از سقط و عدم گزارش برخی از این موارد باشد، اما
با توجه به اینکه در نیمه اول دهه هفتاد سه مورد از مرگ و میر مادران در
این بیمارستان به علت سقط القایی بوده و در نیمه دوم این رقم به صفر رسیده است، این
امر می‌تواند تحت تأثیر تسهیلات بیشتر برای انجام سقط
القایی از سوی پزشکی قانونی و وزارت بهداشت و درمان در سال‌های اخیر باشد. برای
مثال امروزه مدت زمان لازم برای تأیید قانونی انجام سقط القایی کاهش یافته است. در
گذشته به‌کرات شاهد آن بودیم که روند تأیید قانونی موارد سقط آن‌قدر طولانی بود که
گاهی سن حاملگی فرد متقاضی از 16 هفتگی می‌گذشت و عملاً انجام سقط القایی قانونی
غیرممکن می‌شد. در نتیجه برخی از مادران به روش‌های غیرایمن و غیرمجاز متوسل می‌شدند
که با افزایش شدید خطر مرگ همراه است. ممکن است افزایش آگاهی مردم و حتی بهبود شرایط انجام سقط‌های
غیرقانونی نیز در این روند دخالت داشته
باشد؛ به این معنا که در سال‌های اخیر حتی
در شرایط غیرقانونی، زنان متقاضی سقط به دلیل افزایش آگاهی‌های بهداشتی، کمتر از
روش‌های سنتی و غیرایمن استفاده کرده‌اند و این امر می‌تواند علت کاهش
عوارض سقط القایی و به نوبه‌خود کاهش مرگ و میر و حتی ارجاع بیماران به بیمارستان‌ها باشد.
امروزه میزان مرگ و میر مادران در
کشورهای توسعه‌یافته تا حد یازده مورد در صدهزار تولد
کاهش یافته است(2). میزان مرگ و میر مادران در آسیا حدود یک‌صد مورد
در هر صدهزار
تولد برآورد شده است(5). در مطالعه ما میزان مرگ و میر مادران در
بیمارستان معتضدی کرمانشاه در دهه هفتاد
3/30 در صدهزار تولد بود که نسبت به کشورهای پیشرفته رقم بالایی است.
در این مطالعه میزان مرگ و میر
مادران در
نیمه دوم دهه هفتاد به طور مشخصی روند نزولی داشته است. این مسأله ممکن است به علت
بهبود سطح سلامت در منطقه باشد. در عین حال با افزایش تعداد مراکز درمانی
در سطح استان ممکن است صرفاً تعداد ارجاع موارد منجر به مرگ مادر به مرکز مذکور در سال‌های
مطالعه کاهش یافته باشد . نکته جالب آنکه اگر طبق آنچه قبلاً در مورد سقط القایی
بحث‌شد، فرض کنیم در این سال‌ها شرایط انجام سقط القایی اعم از قانونی و غیرقانونی
تاحدی بهبود یافته‌باشد، این مسأله می‌تواند به طور مستقیم عامل کاهش میزان مرگ و
میر مادران نیز باشد.
در یک مطالعه که میزان مرگ و میر مادران در سال‌های 1962 الی 1992 در ترکیه بررسی
شده است، میزان مرگ و میر مادران از 417
در صدهزار تولد به 73 در هر صدهزار تولد کاهش یافته بود. علت این کاهش در مطالعه
فوق تصویب قانون حمایت از سقط القایی بعد از سال 1983 در ترکیه عنوان شده است(12). در ایالات متحده نیز بعد از سال 1972
یعنی بعد از تصویب قانون سقط میزان
مرگ و میر مادران کاهش قابل‌توجهی یافته است(13). در انگلستان قبل از تصویب قانون سقط
میزان مرگ و میر ناشی از سقط بیش از 40 درصد و بعد از تصویب قانون سقط این نسبت به
کمتر از 4 درصد رسیده است(14). این یافته‌ها حاکی از آن است که بهبود
شرایط اقدام به سقط القایی که بدون شک با
تصویب قانون سقط تسهیل می‌شود تا چه حد در کاهش مرگ و میر مادران مؤثر
است.
در این تحقیق عوارض ناشی از سقط القایی غیرایمن عامل نه درصد موارد مرگ و میر
مادران در بیمارستان معتضدی کرمانشاه بود. در یک مطالعه مشابه که در دهه 1980 در
نیجریه انجام شد، سقط القایی در دو بیمارستان این کشور علت 20 تا 35 درصد موارد مرگ و میر مادران را تشکیل می‌داد(15) و طبق برآورد سازمان بهداشت جهانی سقط
غیرایمن عامل 12-8 درصد موارد مرگ مادران در کشورهای غرب آسیاست (5).
به هر حال همان‌طور که قبلاً ذکر
شد با توجه به محدودیت‌های قانونی موجود، منطقی است که فرض کنیم میزان اقدام به
سقط و سهم سقط القایی غیرایمن در بروز مرگ و میر مادران در سطح استان بیشتر از
ارقام گزارش‌شده در این تحقیق است و تنها راه دسترسی به آمار صحیح و دقیق برای
برنامه‌ریزی‌های آتی و کاهش مشکلات
ناشی از سقط‌های غیرایمن،
تلاش مسئولین امر برای تسهیل قانون سقط با درنظرگرفتن جوانب فرهنگی
و شرعی مسأله است و حل این معضل اجتماعی
جز با تلاش و همکاری مسئولانه علمای دینی، قانون‌گزاران، پژوهشگران و متولیان امر
سلامت در کشور میسر نخواهد بود. بدیهی است با حمایت منطقی از افرادی که اقدام به
سقط در آن‌ها اجتناب‌ناپذیر است، شاهد کاهش چشمگیر عوارض و مرگ و میر ناشی از سقط
القایی خواهیم بود.
منابع
1.Rosenfield A. Maternal mortality in developing countries: An ongoing but neglected
"epidemic." JAMA 1989; 262(3): 376-379.
2. Maternal mortality
in 2000- Estimates developed by WHO| and UNICEF.
www.childinfo.org/eddb/mat_mortal
3. Rana A| Pradhan N| Gurung G| Singh M. Induced septic abortion:
a major factor in maternal mortality and morbidity. J Obstet Gynaecol Res 2004;30: 3-8.
4. Zhirova IA| Frolova OG| Astakhove TM| Ketting E. Abortion
related maternal mortality in Russian Federation. Stud Fam Plan 2004;
35:178-88.
5. World Health Organization (WHO). Maternal health and safe motherhood
programme: Abortion: A tabulation of available data on the frequency
and mortality of unsafe abortion. 2nd ed. Geneva| WHO| 1994: 117 .
6-
آخوندی م ، بهجتی ز: ضرورت بررسی ریشه‌ای
ابعاد متنوع سقط در ایران. چکیده مقالات سمینار بررسی جامع سقط جنین در
ایران ، اسفند 1381: ص 18-19.
7. United states. Agency for international development (AID). Office
of population. The role of family planning in preventing abortion.
Washington| D.C. AID. 1996| 3-15.
8. Rogo K. Improving technologies to reduce abortion-related
morbidity and mortality. Int J Gynaecol Obstet 2004; 85 ( Supp 1): S73-S83.
9. David H.P.
Abortion in Europe| 1920-91: A public health perspective. Family Planning
1992;23(1): 1-22.
10. Bartlett LA| Berg CJ| Shulman HB| Zane SB| Green CA| Whitehead S| Atrash
HK. Risk factors for legal induced abortion-related mortality in the United
State. Obstet Gynecol 2004; 103: 729-37.
11. Singh S. Sedgh G. The relationship of abortion to trends in contraception and
fertility in Brazil| Colombia and Mexico. Family Planning
Perspectives 1997;23(1): 4-14.
12. Ladjali M. Hamand J. Unsafe abortion and
sexual health in the Arab world: Abstract book of the Damascus Conference.
London| International Planned Parenthood Federation. Arab World Region| 1993:
32.
13. Singh S. Henshaw S. The incidence
of abortion: A worldwide overview. New York| Alan Guttmacher Institute| 1996|
148:33-51.
14. Balogh A. Lampe L. Hungary. In:
Rolston B. and Eggert A. Abortion in the new Europe: A comparative handbook.
Westport| Connecticut| Greenwood Press| 1994: 139-156.
15. Okonofua F.E.
Onwudiegwu U. Odunsi O.A. Illegal induced abortion: A study of
74 cases in Ile-Ife| Nigeria. Tropical Doctor
1992; 22(2): 75-78.