بهبود فروشگاه

 میزان آلودگی میکروبی دست کارکنانICU وعوامل مرتبط با آن در بیمارستان‌های دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه(1380)

دکتر مهدی زبیری*؛ دکتر بهزاد کرمی متین**

چکیده

سابقه و هدف: عفونت‌های بیمارستانی تقریباً در10 درصد از بیماران بستری‌شده ایجاد می‌شود. عفونت‌های بیمارستانی عمدتاً از طریق تماس و به‌طور اولیه توسط دست کارکنان و مراقبین بهداشتی منتقل می‌گردند. میکروب‌های ناحیه دست شامل فلور دایم، موقت وعفونی است. فلور موقت مهم‌ترین علت عفونت بیمارستانی بوده که به‌طور اولیه توسط تماس با سطوح محیطی یا بیماران کسب می‌شوند. بررسی حاضر با هدف تعیین میزان آلودگی دست کارکنان ICU، خصوصاً فلور موقت و رابطه آن با برخی ویژگی‌های ایشان و به ‌عنوان اولین قدم برای کاهش وکنترل عفونت‌های بیمارستانی صورت پذیرفت.

مواد و روش‌ها: دراین مطالعه که به‌صورت تحلیلی، مقطعی انجام ‌شده است، نمونه‌برداری به‌ روش سرشماری از دست کلیه کارکنان شاغل درICU در ابتدا، وسط و انتهای نوبت‌های کاری صبح، عصر و شب به‌ عمل آمد. جمعاً از 39 نفر و در 117 نوبت نمونه‌برداری انجام شد. بعد از اسمیر،کشت و رنگ‌آمیزی ارگانیسم‌های کشت‌یافته، با استفاده از محیط‌های افتراقی نوع ارگانیسم‌ها شناسایی گردید. میکروب‌های جداشده با توجه به نوع و زیرگروه‌های مربوطه در سه گروه موقتی، عفونی و دایم قرار گرفتند.

یافته‌ها: 03/88 درصد نمونه‌ها آلودگی با فلور موقت را نشان دادند. در انتهای نوبت کاری میزان آلودگی افراد با سابقه کاری 5-1 سال به‌طور معناداری بیشتر بود(001/0= p ). میزان آلودگی بیشتر پرستاران در ابتدای نوبت کاری در مقایسه با سایر گروه‌ها نیز معناداربود(036/0 = p ).

بحث: نتایج حاصل را می‌توان حاکی از استفاده ناکافی از تکنیک شستشوی دست به ‌عنوان مهم‌ترین، ساده‌ترین و ارزان‌ترین روش پیشگیری از انتشار عفونت، در بخشICU دانست که می‌تواند علل متعددی از قبیل فقدان یا مکان نامناسب دستشویی،کیفیت نامطلوب مایع دستشویی، اطلاعات ناکافی، تراکم بالای کاری، فقدان دانش علمی، کاهش انگیزه و تمایل کارکنان، خستگی و... مطرح باشند. آموزش و تأکید مداوم بعد از مهیا نمودن امکانات لازم مانند دستشویی و مایع دستشویی مناسب، حوله‌های کاغذی با کیفیت مطلوب و توجه به میل وخواست کارکنان که در مطالعات متعدد نقش ثابت‌شده‌ای داشته‌اند، توصیه می‌گردد.

کلیدواژه‌ها: عفونت‌های بیمارستانی، شستشوی دست، ICU ، آلودگی میکروبی، کرمانشاه.

« دریافت:تابستان 1383     پذیرش: تابستان 1384»

* استادیار داخلی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه.

** استادیار گروه بهداشت دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه.

* عهده دار مکاتبات: کرمانشاه بیمارستان امام خمینی (ره) ،بخش داخلی تلفن 7285054-0831

مقدمه

عفونت بیمارستانی به‌صورت عفونت‌های حاصل از بستری‌شدن در بیمارستان تعریف می‌گردند که اکثراً بعد از گذشت 48 ساعت از بستری ایجاد و باعث افزایش بیماری، مرگ و میر و هزینه درمان بیماران می‌شوند
(3-1). در تازه‌ترین گزارش انجمن ملی مراقبت از عفونت بیمارستانی، شایع‌ترین عفونت بیمارستانی مطابق گذشته شامل UTI، پنومونی و عفونت زخم جراحی بوده و موارد باکتریمی خصوصاً با وسایل داخل عروقی و عفونت با میکروب‌های مقاوم افزایش یافته است(1و4). تقریباً 10درصد از بیماران بستری دچار عفونت بیمارستانی می‌شوند که با رقمی درحال افزایش به‌واسطه ارگانیسم‌های با چند الگوی مقاومتی است (5). شیوع عفونت‌های بیمارستانی و مقاومت میکروبی در مناطق مختلف اروپا متفاوت بوده و میزان مرگ و میر در مناطقی که شیوع بالاتری داشته بیشتر بوده است (6). ICU به‌‌رغم داشتن 10-5 درصد از تخت‌های بیمارستانی، 20 درصد از کل عفونت‌های بیمارستانی را به خود اختصاص داده و مرکز اصلی ظهور میکروب‌های مقاوم و مقاومت آنتی‌بیوتیکی است(1، 5، 7 و 8). عفونت‌های بیمارستانی عمدتاً از طریق تماس و به‌صورت اولیه با دستان کارکنان و سایر افرادی که به‌نحوی با بیماران سروکار دارند
یا از آن‌ها مراقبت می‌کنند، منتقل می‌شوند (10-1). میکروب‌های ناحیه دست را به سه گروه فلور دایم، موقت و عفونی تقسیم‌بندی می‌نمایند(10 و 11). فلور دایم شامل ارگانیسم‌های با ویرولانس پایین مثل استاف‌کواگولاز منفی، میکروکوک و کورینه باکتریوم لیپوفیلیک بوده که با شستشوی معمول تغییر محسوسی نکرده و به‌‌ندرت به بیمار منتقل می‌گردند، مگر اینکه از

طریق روش‌های تهاجمی وارد شوند (1، 10 و 12).

فلور موقت مهم‌ترین علت عفونت بیمارستانی است که به‌صورت اولیه توسط تماس با سطوح محیطی یا بیماران کسب شده، روی پوست قدرت تکثیر ندارد و با اتصالی ضعیف به پوست وصل و به‌‌راحتی شسته می‌شوند (1، 10 و11). 

شستشوی معمول با آب و صابون به‌مدت 20-8 ثانیه کاهشی به میزان 90 درصد در فلور موقت پوست ایجاد می‌نماید(9و10). نمونه‌های این گروه شامل پسودوموناس، شیگلا، سالمونلا و Ecoli می‌باشند(1، 10 و 11). فلور عفونی در ضایعات پوستی  قرار داشته و تا ترمیم آن پابرجاست. این ارگانیسم‌ها در برابر عوامل ضدعفونی مقاومند، استاف‌ارئوس، استرپ بتاهمولیتیک نمونه‌هایی از این گروه هستند(10). به‌رغم اهمیت شستن دست درکاهش و کنترل عفونت بیمارستانی گزارش‌های متعددی درخصوص سطح پایین تمایل در انجام این عمل ساده وجود دارد (9و12). برنامه‌های آموزشی همراه با تأکید و اجبار در شستن دست باعث کاهش  مشخصی در میزان عفونت‌های بیمارستانی  می‌شود (13).

بررسی حاضر با هدف تعیین میزان آلودگی میکروبی دست پرسنل ICU، خصوصاً فلور موقت  و ارتباط آن با برخی ویژگی‌های ایشان، به‌عنوان اولین قدم در شناسایی و کنترل  عفونت‌های بیمارستانی صورت پذیرفت.

مواد و روش‌ها

این مطالعه به‌صورت تحلیلی مقطعی در بخش‌های ICU موجود در بیمارستان‌های طالقانی و امام خمینی(ره) انجام شد. از کلیه کارکنان شاغل در مراکز فوق به‌ روش سرشماری اطلاعات لازم به‌دست آمد. داده‌های مورد نیاز در دو بخش جمع‌آوری شد: اطلاعات جمعیت‌شناختی (شامل سن، جنس، میزان تحصیلات، رده شغلی، سابقه کار در بیمارستان و ICU) که از طریق چک ‌لیست تهیه شد و اطلاعات مربوط به آلودگی دست کارکنان که از طریق انجام آزمایش‌های پاراکلینیکی به‌دست آمد. 39 نفر از کارکنان شاغل در بخش ICU که 19 نفر مؤنث و 20 نفر مذکر بودند، در این مطالعه شرکت داشتند. از این گروه 17 نفر در نوبت  صبح، 11 نفر عصر و 11 نفر در نوبت شب مشغول به کار بودند. نمونه‌گیری در سه نوبت ابتدا، میانه و انتهای هر نوبت کاری انجام شد و در کل 117 نمونه تهیه‌گردید. روش نمونه‌برداری به وسیله سواپ و از نواحی مختلف مثل زیر ناخن‌ها، لابلای انگشتان، کف و روی دستان در سه نوبت ابتدا، وسط و انتهای نوبت‌های کاری صبح، عصر و شب انجام شد. سپس از نمونه‌ها اسمیر و کشت درمحیط‌های Mc kuncy و Blood Agar به ‌عمل آمد و ارگانیسم‌های کشت‌یافته رنگ‌آمیزی گرم شدند و براساس رنگ‌آمیزی و شکل باکتری  به محیط‌های افتراقی خاص برده ‌شدند. سپس
به ‌وسیله واکنش‌های بیوشیمایی اختصاصی، نوع ارگانیسم‌ها شناسایی گردید. میکروب‌های جداشده با توجه به نوع و زیرگروه‌های مربوطه در سه گروه فلور دایم، موقت و عفونی قرارگرفتند. فلور دایم شامل ارگانیسم‌های با ویرولانس پایین بوده که با شستشوی معمول تغییر محسوسی نمی‌کنند و به ‌ندرت به بیمار منتقل می‌گردند. فلور موقت روی پوست قدرت تکثیر نداشته، با اتصالی ضعیف به پوست وصل و به‌راحتی شسته می‌شوند. فلور عفونی در ضایعات پوستی  قرار دارند و تا ترمیم آن پابرجا می‌مانند. داده‌های به‌دست‌آمده ازطریق چک‌لیست و آزمایش‌ها، مورد تجزیه‌ و تحلیل قرار گرفتند. برای تعیین رابطه آلودگی میکروبی با ویژگی‌های کارکنان از آزمون مجذور کای و آزمون دقیق فیشر استفاده‌شد.

یافته‌ها

 درصد آلودگی نمونه‌های اخذشده با فلور موقت 03/88، فلور دایم 4/68، و فلور عفونی 3/27 درصد به‌دست آمد. از 117 نمونه اخذشده ، 57مورد مربوط به خانم‌ها و60 نمونه مربوط به آقایان بود (جدول 1).

وضعیت آلودگی بر اساس سابقه کار حاکی از آن بود که در افراد با سابقه کار 5-1 سال میزان آلودگی با فلور موقت در انتهای نوبت کاری به‌صورت معناداری (001/0p=) بیشتر است (جدول 2).

عمده کارکنان شاغل در بخش ICU را پرستاران تشکیل داده (جدول3) و میزان آلودگی دست با فلورموقت دراین گروه و در ابتدای نوبت کاری به‌طور معناداری بیشتر است(036/0P=).

جدول1- توزیع فراوانی میزان آلودگی میکروبی دست کارکنان شاغل در بخشICU بیمارستان‌های دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه بر حسب جنس(1380)

جدول2- توزیع فراوانی آلودگی میکروبی دست کارکنان شاغل در بخشICU بیمارستان‌های دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه

در زمان‌های ابتدا، وسط و پایان نوبت‌های کاری(1380)

جدول 3-توزیع فراوانی آلودگی میکروبی دست کارکنان شاغل در بخشICU بیمارستان‌های دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه

 برحسب رده شغلی(1380)

بیشترین نمونه‌های گرفته‌شده در نوبت صبح کار بوده است و اکثر کارکنان بخش ICU ، افراد با تحصیلات لیسانس و بالاتر بودند.

بحث

با توجه به یافته‌های این پژوهش متوسط آلودگی دست کارکنان با فلور موقت 03/88 و با فلور عفونی 3/27 درصد به‌دست آمد. نتایج حاصله را می‌توان حاکی از استفاده ناکافی از تکنیک شستشوی دست در بخش ICU دانست. مطالعات دیگر نیز نشان می‌دهد که در اکثر مراکز مراقبت بهداشتی تمایل به شستشوی دست به‌صورت غیرقابل‌قبولی پایین است(14). این سطح پایین تمایل درانجام شستن دست در گزارش‌های متعدد نیز تصریح شده و در یک بررسی به رغم برخورداری از امکانات اولیه سطح تمایل برای شستن دست در کارکنان ICU بیش از 40 درصد نبوده ا‌ست (6، 10 و 14). مطالب به‌دست آمده برای آن اهمیت دارند که فلور موقت پوست که بر اثر تماس با سطوح محیطی و بیماران به‌دست می‌آید، مهم‌ترین علت عفونت بیمارستانی محسوب می‌شود و شستشوی معمول با آب وصابون به‌مدت20-8 ثانیه می‌تواند کاهشی درحد90 درصد در میزان تراکم آن ایجاد نماید (1، 6 و 8). بهداشت مناسب دست به‌تنهایی مهم‌ترین، ساده‌ترین و ارزان‌ترین روش پیشگیری از عفونت ناشی از مراقبین بهداشتی و انتشار مقاومت ضدمیکروبی است(14). میزان آلودگی دست با فلور موقت در افراد با سابقه کمتر(5-1 سال) در انتهای نوبت‌کاری بیشتر بوده که نشان‌دهنده تماس با سطوح آلوده و توجه کمتر این گروه به  شستشوی دست در طول نوبت‌کاری است. علل متعددی ازقبیل عدم آگاهی از خطرات ، تصور غلط مبنی بر اینکه استفاده از دستکش نیاز به رعایت بهداشت دست را از بین می‌برد، جمعیت بالای بیماران، ضعف تجربه و دانش علمی، کاهش انگیزه و تمایل، فقدان یا مکان نامناسب دستشویی، کیفیت نامطلوب مایع دستشویی و..... می‌تواند در این‌ خصوص مؤثر باشند. در مطالعات انجام‌شده، بهبود کیفیت حوله‌های کاغذی، آموزش همراه با تأکید و نظارت درخصوص شستن دست باعث بهبود در میزان تمایل برای شستن دست شده و موارد عفونت بیمارستانی کاهش یافته است(15 و 16). در بررسی دیگر نوع دستشویی در بهبود کیفیت و نگرش کارکنان درخصوص شستن دست تأثیر داشته و توصیه شده که دستشویی‌های خودکار بایستی مطابق میل و خواست کارکنان قابل‌تنظیم و انعطاف‌پذیر باشند(17). میزان آلودگی دست با فلور موقت در افراد با تحصیلات کارشناسی(پرستار) در ابتدای نوبت کاری برخلاف انتظار بیشتر بود.  سطح بالاتر آلودگی با فلور موقت  در گروه با تحصیلات بالاتر و پرستاران با توجه به اطلاعات بیشتر علمی این گروه‌ها نشان از نقش سایر عواملی دارد که قبلاً اشاره شد. تفاوت معناداری در میزان آلودگی برحسب نوبت‌های صبح، عصر و شب و جنسیت کارکنان وجود نداشت. در خاتمه پیشنهاد می‌شود که در راستای حفاظت از حقوق بیمار و همچنین پیشگیری و کنترل عفونت بیمارستانی، نیازهای آموزشی دانشکده‌های پزشکی و پیراپزشکی و ضمن خدمت کارکنان بهداشتی درمانی درخصوص عفونت‌های بیمارستانی و راه‌های پیشگیری از آن تأمین شود و ضمن تهیه امکانات اولیه، سیستم‌های مراقبتی منظم با حضور اپیدمیولوژیست، پرستار و پزشک کنترل عفونت برقرار گردد.