بهبود فروشگاه

تأثیر مدل مراقبت پیگیر بر شاخص توده بدنی و وزن بیماران دیابتی

هاله قوامی[1]- دکترفضل‌الله احمدی[2]- ربابه معماریان[3]- دکتر حسن انتظامی[4]- دکتر سقراط فقیه‌زاده[5]

چکیده

زمینه و هدف: چاقی، تجمع چربی در نواحی بالایی بدن و سابقه خانوادگی دیابت، در زمره عوامل خطر دیابت می‌باشند. از آنجا که افزایش توده بدنی به عنوان یک عامل خطرزای بیماران دیابتی تلقی و کنترل و کاهش وزن به منزله کنترل بیماری محسوب می‌گردد، مطالعه حاضر با هدف تعیین تأثیر مدل مراقبت پیگیر بر کنترل وزن و شاخص توده بدنی در بیماران دیابتی شهر ارومیه انجام شد.

روش تحقیق: در این مطالعه نیمه تجربی که به صورت کارآزمایی بالینی بر روی 74 بیمار دیابتی، در شهر ارومیه انجام شد، نمونه‌های مورد مطالعه به روش تخصیص تصادفی به دو گروه آزمون و شاهد تقسیم شدند و با توجه به جورشدن متغیرهای مداخله‌گر در دو گروه، مدل مراقبت پیگیرکه دارای چهار قدم اساسی آشناسازی، حساس‌سازی، اجرا و ارزشیابی می‌باشد، بر گروه آزمون اجرا و پس از سه ماه، میانگین شاخص توده بدنی و وزن در دو گروه مورد بررسی قرار گرفت. داده‌ها با استفاده از آزمونهای آماری آنالیز واریانس، t مستقل و t زوجی در سطح معنی‌داری 05/0P£ مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.

یافته‌ها: میزان شاخص توده بدنی و وزن درگروه شاهد و آزمون در شروع مطالعه و در ماههای اول، دوم و سوم مطالعه، در اندازه‌گیری‌های مکرّر (01/0P=) و نیز تفاوت میانگین‌های شاخص توده بدنی و وزن، قبل و بعد از آزمون در هر دو گروه نشان‌دهنده اختلاف معنی‌دار آماری بود (03/0=P).

نتیجه‌گیری: در این تحقیق، به‌کارگیری الگوی مراقبت پیگیر در کنترل شاخص توده بدنی در گروه آزمون مؤثر بود و سیر کاهشی داشت؛ این میزان در گروه شاهد تا حدّی افزایش یافت. معنی‌دار بودن کاهش وزن در این بیماران ارزشمند است؛ از آنجا که افزایش وزن و توده چربی در بیماران دیابتی شایع است و اغلب کنترل بیماری را دچار مشکل می‌نماید و عوارض بیماری نمایان می‌گردد، ضروری است از مدل‌های موفق که می‌توانند در مهار وزن اضافی مؤثر باشند، استفاده گردد.

کلید واژه‌ها: شاخص توده بدنی؛ دیابت؛ مدل مراقبت پیگیر

افق‌دانش؛ مجله دانشکده علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی،درمانی گناباد (دوره12؛ شماره 2؛ تابستان سال 1385)

دریافت: 12/6/1385     اصلاح نهایی: 27/10/1385     پذیرش: 12/11/1385

مقدمه

دیابت شیرین بحث رو به گسترش در بهداشت جامعه است (1) که می‌تواند منجر به عوارض ناتوان‌کننده جدّی شود. خطر توسعه این عوارض با انجام حداکثر کنترل گلیسمیک می‌تواند
به طور معنی‌داری کاهش یابد (2)؛ به طوری که این موضوع با کاهش قند خون به سطوحی نزدیک به سطح قند خون
افراد غیردیابتی عملی می‌شود (4،3). حداکثر کنترل
گلیسمیک می‌تواند با خود مدیریتی صحیح و مداوم به دست آید (5).

آموزش در دیابت مسأله‌ای اساسی، در دسترسی به خود مدیریتی مطلوب و کنترل گلیسمیک می‌باشد (6-8). 50%-80% از افراد مبتلا به دیابت، دچار کمبود آگاهی، دانش و مهارتهای عملی در زمینه دیابت می‌باشند (9) و دسترسی به کنترل گلیسمیک ایده‌آل (هموگلوبین گلیکوزیله زیر 7%) (10)
در کمتر از 50% از افراد مبتلا به دیابت نوع 2 میسر می‌گردد (11).

ارتباط محکمی بین دیابت نوع 2 و شاخص توده بدنی (BMI)[††] وجود دارد. کاهش وزن تا حدّ 5%-10% در بیماران مبتلا به افزایش وزن، خطر دیابت را کاهش و کنترل قند را بهبود می‌بخشد؛ تا حدّی که گاهی می‌توان انسولین را کم نمود یا حتّی قطع کرد. کاهش وزن در این حدّ، همچنین منجر به بهبود قابل توجهی در اختلال چربی خون و فشار خون می‌شود
و بر طول عمر می‌افزاید. افرادی که تاریخچه خانوادگی قوی دارند یا آنها که در معرض خطر بالای ابتلا به دیابت هستند، بایستی قویاً به حفظ شاخص طبیعی توده بدنی تشویق شوند (12).

مراقبت پیگیر یا مستمر عبارت است از فرایندی منظم و مستمر، جهت برقراری ارتباط مؤثر، متعامل و پیگیر، بین مددجو به عنوان عامل مراقبت پیگیر و ارائه‌دهنده خدمات بهداشتی مراقبتی (پرستار) ،که به منظور شناخت نیازها و مشکلات و حساس‌کردن مددجویان، برای قبول و انجام رفتارهای مداوم بهداشتی و کمک به حفظ بهبودی و ارتقای سلامتی آنها می‌باشد.

هدف اصلی مدل مراقبت پیگیر طراحی و تدوین برنامه‌ای است که بتواند منجر به پذیرش و افزایش بینش و عملکرد مناسب جهت مراقبت مستمر مؤثر گردد تا بدین وسیله در کنترل بیماری و عوارض احتمالی مؤثر واقع شود.

کارکردهای اساسی مدل مراقبت پیگیر شامل: شناخت بیماری و ماهیت آن، شناخت مشکلات بالفعل و بالقوه در خصوص بیماری، پذیرش بیماری و آثار آن به عنوان سایه‌ای در مسیر زندگی، ایفای نقش خودکنترلی مستمر (رفتارهای بهداشتی مطلوب)، سرمایه‌گذاری برای حفظ سلامتی و نگاه ارزشی به سلامت، درگیرسازی و مشارکت خانواده در اداره مسائل موجود و آنی، تغییر در الگو و سبک زندگی و ارتقای اعتماد به نفس، شناخت تیم مراقبتی و درمانی و روند استفاده از آنها می‌باشد.

بر اساس مطالب پیش‌گفت، مطالعه حاضر با هدف تعیین تأثیر مدل مراقبت پیگیر بر کنترل وزن و شاخص توده بدنی در بیماران دیابتی شهر ارومیه انجام شد.

روش تحقیق

این مطالعه نیمه‌تجربی به صورت کارآزمایی بالینی و در فاصله سالهای 1382 تا 1383 بر روی 74 بیمار با تشخیص قطعی دیابت نوع 2، در دو گروه شاهد و آزمون، در بیمارستان امام رضا (ع) ارومیه انجام شد.

از آنجا که مشخصات نمونه‌های پژوهش به نحوی بود که افراد قابل توجهی در همان ابتدا از مطالعه حذف می‌شدند، شرط تصادفی بودن محض را دارا نبود اما به منظور یکنواخت‌شدن شرایط تحقیق برای دو گروه شاهد و آزمون، از روش تخصیص تصادفی استفاده شد؛ بدین ترتیب که مددجویان پس از انتخاب و متناسب بودن شرکت آنها در پژوهش، به طور متناوب در دو گروه قرار گرفتند و از این نظر پژوهشگر هیچ‌گونه دخالتی در قرار گرفتن افراد در گروهها نداشت.

از آنجا که نمونه پژوهش باید معرف مشخصات و خصوصیات با اهمیت موضوع پژوهش باشد و بتوان ویژگیها و صفات جامعه پژوهش را به آن تعمیم داد، بنابراین نمونه‌های مورد مطالعه افراد مبتلا به دیابت نوع 2، از هر دو جنس بودند که مشخصات زیر را داشتند:

1- سن آنها بین 40-65 سال بود.

2- حداقل دو سال از تشخیص طبّی دیابت برای آنها (توسط پزشک متخصص) گذشته بود.

3- حداقل یکی از عوارض دیابت در آنها وجود داشت.

4- دچار عارضه حادّ نبودند و از شرایط لازم و کافی برای پاسخگویی به سؤالات پرسشنامه‌ها برخوردار بودند.

5- نسبت به شرکت و همکاری در پژوهش تمایل داشتند.

6- امکان کنترل و دسترسی به آنها وجود داشت.

مدل مراقبت پیگیر دارای مراحل مختلفی است که این مراحل پیوستگی و انسجام خاص خود را دارد و به شرح ذیل است:

مرحله آشناسازی: اولین مرحله در مدل مراقبت پیگیر، مسأله آشناسازی است و هدف این مرحله شناخت متعامل (بیمار، خانواده، پرستار) و تبیین مراحل مدل می‌باشد. اقدامات این مرحله شامل معرفی پرستار به بیمار و خانواده (تاریخچه بیماری، تبیین وضعیت فردی بیمار و خانواده)، شناخت و تبیین وضعیت بیمار و خانواده وی، شفاف‌سازی انتظارات پرستار در مراحل مطالعه مشخص‌نمودن انتظارات و توقعات بیمار و خانواده وی، تکمیل فرم‌های ملاحظات اخلاقی، تکمیل فرم‌های پرسشنامه پس از انتخاب و پذیرش بیمار و خانواده، تعیین نمودن و توافق در اوقات ملاقات حضوری، تلفنی و ذکر اهداف و چگونگی امکان ارتباط می‌باشد که این مرحله در مورد هر دو گروه انجام شد.

حساس‌سازی: روند حساس‌سازی به منظور درگیرکردن بیمار و خانواده در خصوص اجرای رویکرد مراقبت مداوم می‌باشد که در گروه آزمون به کار رفت و هدف از این مرحله شناخت ماهیت بیماری، عوارض زودرس و دیررس و محدودیتها و ... توسط بیمار و خانواده و درگیرسازی آنها با مشکل مزمن با توجه به نیازها می‌باشد. اقدامات این مرحله شامل بررسی وضعیت و تبیین نیازهای آموزشی مهارتی بیمار و خانواده، توضیح در مورد بیماری و عوارض حاصله (موجود و احتمالی)، بررسی نیازهای اساسی در خصوص رژیم غذایی، دارویی و فعالیتی، توجیه ضرورت توجه به رژیم‌های سه‌گانه، تبیین مشکلات ناشی از عدم توجه، کنترل وزن، تبیین الگوهای کاهش وزن و اهمیت رفتارهای تداوم مراقبتی در حفظ سلامتی و کنترل عوارض بیماری و پرداختن به پرسش و پاسخهای مورد نظر با تأکید بر عوامل خطرساز می‌باشد.

کنترل: هدف این مرحله نهادینه‌کردن و استمراربخشی رفتارهای بهداشتی در جهت ارتقای سلامتی است. اقدامات شامل کنترل رژیم‌های سه‌گانه، بازبینی و ارزیابی غیر مستقیم مهارتهای کسب‌شده، بررسی پایداری رفتارهای بهداشتی (مشاهده، پرسش، مرور فرم‌های بازنگری[‡‡] خود کنترلی و ...)، بررسی نیازهای جدید با توجه به مشکلات جدید و حساس‌سازی مجدّد در خصوص حل مشکل، تقویت رفتارهای بهداشتی و توجیه اثرات مفید اقدامات با توجه به بهبود شاخصهای ملموس، کنترل شاخصهای مورد مطالعه، تبادل نظر در خصوص موفقیت و عدم موفقیت اقدامات، تبیین راه حل پیشنهادی با کمک بیمار و خانواده می‌باشد. با توجه به این که الگوی مورد استفاده تحت عنوان مراقبت مستمر و پیگیر می‌باشد، در این مرحله ادامه مشاوره‌های مراقبت پیگیر به طور ماهیانه با تماسهای حضوری و تلفنی متناسب با نیاز های مراقبتی در گروه آزمون مکرّراً به اجرا در آمد و در مورد گروه شاهد تنها به تکمیل لیست‌های کنترلی بسنده گردید.

ارزشیابی: به عنوان گام چهارم و نهایی الگو مطرح شده اما این مهم در تمامی مراحل مورد توجه و جاری می‌باشد (کنترل و ارزشیابی ماهیانه). هدف این مرحله بررسی روند مراقبت (موفقیتها و عدم موفقیتها) و اندازه‌گیری و مقایسه شاخصهای کنترلی می‌باشد.  اقدامات شامل: ارزیابی شاخصهای مورد نظر به وسیله تکمیل پرسشنامه‌ها و یافته‌های کلینیکی و پارا کلینیکی، تحلیل تغییرات با توجه به ماهیت بیماری، بررسی اظهارات بیمار و خانواده درخصوص رفتارها و امکان ادامه آنها، مرور مجدّد موفقیتها و عدم موفقیتها و توجه به پیشنهادات طرفین، تبیین و گزارش اندازه‌گیریها و اهمیت آنها برای بیمار و خانواده وی، تقویت ارتباط حضوری، تلفنی و جلب اعتماد، تلاش در جهت نهادینه‌سازی و استمرار رفتارها و توجه به کنترل، حذف و تعدیل عوامل خطرآفرین بیماری می‌باشد.

داده‌های این پژوهش از طریق مصاحبه حضوری پژوهشگر با بیماران دیابتی و تکمیل پرسشنامه‌های اطلاعات فردی، فرم‌های بازنگری کنترلی و توزین قد و وزن و شاخص توده بدنی بیماران دیابتی توسط پژوهشگر جمع‌آوری شدند (13) و سپس با استفاده از نرم‌افزار آماری SPSS و آزمونهای آماری آنالیز واریانس، t مستقل و t زوجی در سطح معنی‌داری 05/0P£ مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.

یافته‌ها

میانگین سن نمونه‌های مورد مطالعه 29/7±63/50 بود؛ میانگین شاخص توده بدنی و وزن قبل از مداخله در دو گروه تفاوت معنی‌داری نشان نداد و در دو گروه یکسان بود؛ توزیع واحدهای پژوهش بر حسب میانگین و انحراف معیار شاخص توده بدنی در چهار بار اندازه‌گیری در حین انجام مداخله در دو گروه آزمون و شاهد در جدول 1، ارائه شده است.

میانگین و انحراف معیار وزن بر حسب کیلوگرم در چهار بار اندازه‌گیری در حین انجام مداخله در دو گروه آزمون و شاهد در جدول 2، ارائه شده است.

تفاوت میانگین وزن در گروه آزمون قبل از مداخله 2/11±63/69 و بعد از مداخله 96/10±72/68 و تفاوت میانگین شاخص توده بدنی در این گروه قبل از مطالعه 5/4±27 و بعد از آن 6/4±65/26 بود و از نظر آماری اختلاف معنی‌داری داشتند (03/0=P)؛ این یافته نشانگر سیر کاهشی این دو شاخص می‌باشد.

تفاوت میانگین وزن در گروه شاهد قبل از مداخله 8/8±5/71 و بعد از مداخله 6/8±56/72 و تفاوت میانگین شاخص توده بدنی در این گروه قبل از مطالعه 5/3±26 و بعد از آن 5/3±5/26 بود؛ این اختلاف از نظر آماری معنی‌دار بود (001/0=P)؛ این یافته نشانگر سیر افزایشی این دو شاخص می‌باشد (جدول 3).

جدول 1- توزیع واحدهای پژوهش بر حسب میانگین شاخص توده بدنی در چهار بار اندازه‌گیری در حین انجام مداخله
در دو گروه آزمون و شاهد

جدول 2- توزیع واحدهای پژوهش بر حسب میانگین وزن بر حسب کیلوگرم در چهار بار اندازه گیری در حین انجام مداخله
در دو گروه آزمون و شاهد

جدول 3- میانگین وزن و شاخص توده بدنی قبل و بعد از مداخله
در دو گروه آزمون و شاهد

بحث

یکی از اهداف اصلی این پژوهش دستیابی به این واقعیت است که آیا می‌توان با اجرای مدل مراقبت پیگیر، شاخص توده بدنی و وزن بیماران دیابتی را کاهش داد؟ اگر چنین است، آیا بین اجرای مدل مراقبت پیگیر و کاهش شاخص توده بدنی و وزن بیماران دیابتی رابطه‌ای وجود دارد. نتایج مطالعه رمضانخانی و عطاری بر روی 98 بیمار دیابتی، نشان داد که بیماران دیابتی دارای عوامل خطرزای متعددی می‌باشند که ضرورت تدابیر بهداشتی، پزشکی به منظور کاهش عوامل خطر با تأکید بر آموزش تغذیه فعالیت بدنی و تغییر در شیوه زندگی را مطرح می‌نماید و در این میان کاهش شاخص توده بدنی از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است (14).

اگر بیماران دارای اضافه‌وزن بتوانند وزن خود را کاهش دهند، انتظار می‌رود بتوانند از مزایای سلامتی متعاقب کاهش وزن شامل پیشرفت در کنترل قند، چربی و فشار خون سود جویند؛ در این خصوص مطالعه Bantle و همکاران، نشان داد که ارتباط معنی‌داری بین کاهش وزن در عرض یک سال و هموگلوبین گلیکوزیله در نمونه‌های دیابتی وجود دارد؛ به طوری که کاهش وزن، باعث کاهش هموگلوبین گلیکوزیله می‌شود (15). مطالعه رحیمی و همکاران در مورد تأثیر مدل مراقبت پیگیر بر کنترل فشار خون و وزن بیماران همودیالیزی در شهر همدان نشان داد که اجرای این مدل روی فشارخون بیماران به طور معنی‌داری تأثیر دارد اما از آنجا که مدل در هوای گرم اجرا شده بود، روی شاخص توده بدنی بیماران که متأثر از نوشیدن مایعات بود، تأثیری معنی‌داری نشان نداد (16).

در این مدل مراقبتی به برنامه‌ریزی برای فعالیت و تحرک فیزیکی کافی توجه زیادی شده و یکی از دلائل اساسی تعدیل وزن ناشی از اجرای برنامه تحرک فیزیکی است؛ به طوری که نتایج مطالعه Gillis و همکاران، نشان داد که بین شاخص توده بدنی و دریافت انرژی و چربی ارتباط معنی‌داری وجود ندارد؛ در حالی که افراد دارای شاخص توده بدنی بالا، به علت کم‌تحرّکی، دچار چاقی و اضافه وزن می‌شوند (17)؛ همچنین در مطالعه بشتام و همکاران، شاخص توده بدنی در زنان قالیباف که دارای عدم تحرک فیزیکی بودند، 9/30 و در افرادی که قالیباف نبوده و دارای تحرک فیزیکی کافی بودند، 7/25 گزاش شد (18). یافته‌های مطالعه Perkins نیز نشان می‌دهد که افزایش شیوع چاقی را می‌توان به فعالیت جسمانی ناکافی، افزایش مصرف چربی و عدم توازن بین کسب مصرف انرژی و مصرف آن نسبت داد؛ به طوری که در سالهای اخیر شیوع دیابت در کشورهای پیشرفته و مهاجرین به این کشورها افزایش یافته و شیوع دیابت در عربستان سعودی 5% و در آمریکا 8/3% گزارش شده است (19).

مطالعه احمدی و بابایی در مورد تأثیر کاهش وزن بر پرفشاری خون زنان، نشان داد که اجرای برنامه ورزشی مناسب به طور معنی‌داری بر کاهش وزن زنان مؤثر است (20).

نتیجه‌گیری

یافته‌های این پژوهش نشان داد که اجرای مدل مراقبت پیگیر با کاهش شاخص توده بدنی بیماران دیابتی در ارتباط است؛ بنابراین با اجرای برنامه‌های آموزش به بیمار، می‌توان شاخص توده بدنی آنان را کاهش داد تا از پیشرفت عوارض بعدی جلوگیری کرد.