hc8meifmdc|2010A6132836|BehboudFroshgahWebSite|tblnews|Text_News|0xfdffb3ad01000000960b000001000100
گزارش نتایج
بازسازی رباط متقاطع قدامی
به روش بون پاتلار بون
دکتر
محمد تقی پیوندی- دکتر هادی مخملباف-
دکتر سارا عامل فرزاد
چکیده
زمینه و هدف: اخیراً ترومای وارده به زانو به دلایل
مختلف از جمله گسترش فعالیتهای حرفه‌ای ورزشی بخصوص فوتبال، افزایش یافته است که
به دنبال آن محدودیت و ناپایداری در حرکت فرد و نیز از کار افتادگی ایجاد می‌گردد؛
بازتوانی افراد آسیب‌دیده همواره مورد توجه متخصصین بوده و تلاشی چشمگیر در جهت
ترمیم آن در دنیا صورت گرفته است؛ به طوری که امروزه با ابداع روش بون‌پاتلاربون (BPB)، اعمال بازسازی به صورت روزمره انجام می‌شود و از بازسازی لیگامان صلیبی قدامی (ACL) با BPB به عنوان تکنیک طلایی استاندارد نامبرده می‌شود. مطالعه حاضر با
هدف بازسازی رباط متقاطع قدامی به روش BPB و ارائه
گزارش آن انجام شد.
روش تحقیق: در این مطالعه که به صورت گذشته‌نگر انجام
شد، در طی سالهای 1376 تا 1379، 400 بیمار آرتروسکوپی شده در بیمارستان مهر و قائم
(عج) وابسته به دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مورد بررسی قرار گرفتند. پس از بررسیهای
لازم، 22 بیمار با پارگی ایزوله ACL تحت بازسازی با روش BPB قرار گرفتند؛ این افراد قریب به 5/1 سال پس از عمل پیگیری شدند.
یاِفته‌ها: بیشتر بیماران بعد از عمل رضایت کلی
داشتند. در تمام موارد جز 1 مورد، یونیون استخوانی وجود داشت. درد زانو فقط در 5%
بیماران وجود داشت. فقط 1 مورد دچار محدودیت حرکتی نسبی گردید. فقط 1 مورد به فعالیت
ورزشی قبلی بازنگشت. در هیچ بیماری تشدید علائم رادیوگرافیک آرتروز رویت نشد. فقط
در 1 مورد عفونت سطحی وجود داشت.
نتیجه‌گیری: با توجه به نتایج این مطالعه، پیشنهاد می‌شود
پارگی ایزوله ACL بعد از انتخاب بیمار مناسب و انجام اقدامات
اولیه با روش BPB به طور موفقیت آمیز درمان شود.
کلید واژه‌ها: بازسازی؛ لیگامان
صلیبی قدامی؛ بون‌پاتلاربون؛ زانو؛ تکنیک عمل
افق‌دانش؛
مجله دانشکده علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی،درمانی گناباد (دوره12؛ شماره 3؛ پاییز
سال 1385)
دریافت:
20/2/1385 اصلاح نهایی: 23/12/1385 پذیرش: 12/2/1386
مقدمه
در طی 20 سال گذشته، دانش پایه و مطالعات بالینی
در مورد صدمات لیگامان صلیبی قدامی زانو (ACL) افزایش یافته است و در این مدت بیش از 2000
مقاله علمی و تعداد زیادی کتاب در این مورد به چاپ رسیده است. اغلب این مقالات در
مورد لزوم انجام عمل جراحی و نحوه و محل انجام پیوند بوده است. با شناخت موربیدیته صدمه این
لیگامان بخصوص به صورت طولانی مدت و فقدان نتایج قابل قبول ترمیم اولیه این
لیگامان، تمایل به اعمال بازسازی این لیگامان افزایش یافته و بتدریج با بهبود
نتایج بازسازی جراحی آن، دامنه اندیکاسیون این روشها افزایش یافته است. تا سال
1960 جهت بازسازی ACL
بیشتر روی اصلاح و بازسازی لیگامان به روشهای خارج مفصلی اقدام می‌شد ولی بعد از
آن زمان، روشهای داخل مفصلی گسترش پیدا کرد و نتایج بهتری از این روشها به دست آمد.
از سال 1980 روش بون پاتلار بون (BPB) به عنوان یک روش مفید ابداع شد؛ امروزه در
بسیاری از مقالات بازسازی ACL با
این روش به عنوان تکنیک طلایی درمان مطرح شده است (1-3).
یکی از مزایای مهم این روش، شروع زودهنگام حرکات
مفصلی می‌باشد. در سال 1990 انجام این عمل به کمک روشهای آرتروسکوپیک مقدور گردید
که با انجام بازسازی با این روش میزان موربیدیته کاهش قابل ملاحظه‌ای پیدا کرد.
مطالعه حاضر با هدف بازسازی رباط متقاطع قدامی
به روش BPB و
ارائه گزارش آن انجام شد.
روش تحقیق
در این تحقیق در طی سالهای 1376 تا 1379،400
بیمار که تحت آرتروسکوپی قرار گرفته بودند، مورد بررسی گذشته‌نگر قرار گرفتند. اطلاعات
مربوط به سن، جنس، معاینه زانو، دامنه حرکت زانو، درد قدام زانو، عوارض عمل و ... جمع‌آوری
گردید.
تمام افراد مورد بررسی مرد بودند. همه 400 مورد
قبل از آرتروسکوپی (با و بدون بیهوشی عمومی) تحت معاینه با آزمونهای لاچمن،
آنتریوردراور (ADT)، پوستریوردراور (PDT)، پیوت شیفت، واروس و والگوس استرس و مک موری
قرار گرفتند.
تشخیص بالینی قبل و بعد از آرتروسکوپی به عنوان
یک مقایسه جانبی مد نظر قرار گرفت. از کل افراد آرتروسکوپی‌شده، 35% پارگی ایزوله ACL داشتند. 22 مورد از حدود 150 مورد پارگی، تحت
بازسازی قرار گرفت که 10 مورد به طور یک مرحله‌ای و بقیه موارد دو مرحله‌ای بودند؛
21 مورد به روش BPB ترمیم شد. میانگین
سن 3 مورد، 15 سال، 13 مورد 25 سال و 5 مورد 35 سال بود.
زمان مراجعه بیماران به طور متوسط 11 ماه (3-24
ماه) بعد از تروما بود. از کلّ 22 مورد، 14 مورد ترومای ورزشی (فوتبال)، 4 مورد
ترومای عابر و 4 مورد دیگر سایر موارد بوده است.
یک نفر قبل از 6 ماه و 1 نفر بعد از 36 ماه
مراجعه کرده بود و سایرین بین 6-39 ماه پس از تروما مراجعه داشتند و بیشترین زمان
مراجعه 6-12 ماه بود (5 مورد).
تکنیک عمل: ابتدا معاینه زانو زیر بیهوشی انجام،
سپس زانو آرتروسکوپی شده و پارگی ACL تایید شد. با
استفاده از برش طولی روی تاندون پاتلا، پیوند بون پاتلا از ثلث میانی تاندون پاتلا
برداشته، سپس آرتروتومی مفصل انجام و برش دوم روی تی‌بیا جهت تونل تی‌بیا داده شد
(تکنیک دو برش). پس از ایجاد تونل‌های تی‌بیا و فمور در محل آناتومیک و با توجه به
طول پیوند، پیوند از هر دو تونل عبور داده شد و ابتدا در تونل فمورال با یک عدد
پیچ اینترفرانس ثابت سپس با کشش مناسب در اکستنشن زانو، پیوند در تونل تی‌بیا با
یک عددپیچ اینترفرانس ثابت و زانو از نظر پایداری با آزمون لاچمن بررسی شد.
در صورت لزوم ناچ پلاستی انجام می‌گرفت. پس از
شستشو با نرمال‌سالین درن گذاشته و زیر جلد و جلد ترمیم شد
(Clancy Modified
Method) (3-5).
پیگیری بیماران: با توجه به پایداری پیوند و
میزان همکاری بیمار از بریس زانو ویا گچ بلند استفاده شد. بریس در اکستانسیون کامل
به مدت سه هفته استفاده شد. همزمان حرکان ایزومتریک چهار سر ران نیز شروع شد. اگر
گچ استفاده شده بود، 3-6 هفته بعد باز می‌شد و دامنه حرکتی (ROM) تحت نظر فیزیوتراپ شروع می‌شد. در موارد بریس
بعد از 3 هفته، ROM بازسازی در
بریس شروع می‌شد. در این مدت از عصا برای شش هفته اول استفاده می‌گردید. تحمل وزن
نسبی بلافاصله بعداز عمل شروع می‌شد و بتدریج افزایش می‌یافت و زمانی که
اکستانسیون فعال زانو و تقویت چهارسر رانی، به دست می‌آمد، به بیمار اجازه تحمل
کامل وزن داده می‌شد. در فیزیوتراپی علاوه بر ROM توجه خاص روی
عضلات چهار سر رانی، هامسترینگ و فلکسورهای هیپ بود.
رادیوگرافی بلافاصله بعد از عمل تهیه شد و وضعیت
پیوند در تونل‌ها و موقعیت پیچ‌ها بررسی گردید. به جز در 1 مورد، در بقیه، محل
مناسب بود. هفته سوم و ششم و برحسب نیاز چهار و شش ماه بعد از عمل رادیوگرافی تهیه
گردید.
اجازه برگشت به حرکات ورزشی سبک 3 ماه بعد، شنا
بعد از خارج کردن گچ و ورزشهای تماسی 9 ماه بعد داده شد. زمان پیگیری بیماران قریب
به 5/1 سال بود.
در طی تحقیق بعد از عمل، جمع‌آوری پرسشنامه برای
پیشگیری از خطاهای احتمالی با آنالیز آماری، استخراج نتایج خام توسط متخصص آمار
انجام شد.
یافته‌ها
در یافته‌های بعد از عمل، بیشتر بیماران رضایت
کلی بعد از عمل جراحی به روش BPB داشتند.
یونیون استخوان بین پیوند و تونل استخوانی به جز 1 مورد، در همه رخ داد که با
گرافی‌های پیاپی بعد از عمل و معاینه بالینی بعد از عمل تایید شد. علت این مورد،
نقص در ثابت‌کردن پیوند در حین عمل بود که 3 هفته بعد پیوند پاره شد. درد زانو در
5% بیماران وجود داشت؛ البته 11 بیمار به علت ناپایداری مراجعه کرده بودند و از
ابتدا درد نداشتند اما از 10 بیمار که شکایت اصلی آنان درد بود، به جز 2 بیمار،
بقیه بهبود قابل ملاحظه‌ای یافتند (80%).
یک مورد تا مدتی بعد از عمل محدودیت حرکتی و
آتروفی عضله چهار سر رانی داشت که با فیزیوتراپی بهبود یافت. در بقیه بیماران (95%)
دامنه حرکتی کامل بود. بیشتر بیماران، آتروفی چهار سررانی داشتند که با فیزیوتراپی
قبل از عمل درمان شدند اما قدرت عضله چهار سررانی در یک بیمار دیرتر بهبود یافت که
نیاز به فیزیوتراپی طولانی‌تر (9ماه) بعد از عمل پیدا نمود. در تمام بیماران اجازه
برگشت به فعالیت ورزشی قبلی و ورزش تماسی (Contact Sport)، 9 ماه بعد از عمل داده شد.
از بین بیماران ورزشکار، 1 بیمار به ورزش قبلی
برنگشت که به علت عدم تمایل خود بیمار (با وجود ایجاد پایداری خوب زانو) بود. 3
بیمار، ورزشکار حرفه‌ای بودند که مجدداً در سطح حرفه‌ای به ورزش خود ادامه دادند. سایر
بیماران نیز به سطح فعالیت قبلی خود برگشت نمودند (ورزشکار غیرحرفه‌ای).
در رادیوگرافی‌های پیاپی بعدی، در هیچ بیماری،
تشدید علائم رادیوگرافیک آرتروز (DJD) مشاهده نشد. یک بیمار قبل از عمل DJD متوسط داشت که بعد از عمل تا یک سال پیگیری شد
که تشدید علائم نداشت و درد بیمار کاهش یافت که می تواند به علت پارگی همزمان
منیسک که آن هم در همان جلسه درمان شده بود، باشد.
در 3 بیمار، در حین عمل جراحی مشکلات تکنیکی جهت
فیکساسیون پیوند داخل تونل وجود داشت. در 1 مورد به جای پیچ انترفرانس، از پین جهت
فیکساسیون پیوند تی‌بیا استفاده شد.
برای 1 بیمار دیگر، دو عدد پیچ انترفرانس جهت
استحکام کافی به کار گرفته شد. در 1 بیمار هم به جای پیچ از استاپل استفاده شد. در
هیچ‌یک از موارد ذکر شده، با شکست در ثابت‌کردن پیوند مواجه نشدیم.
در 1 بیمار به علت تحریک پوست، پیچ بخش تی‌بیال
پیوند، نیاز به خارج‌کردن بعد از جوش خوردگی رادیولوژیک پیدا نمود. 1 بیمار تا 4 ماه
بعد از عمل، درد زانو به صورت غیراختصاصی داشت که با فیزیوتراپی و مسکن بهبود یافت.
عفونت سطحی در 1 بیمار مشاهده شد که بلافاصله با
درمان مناسب شستشو و دبریدمان آرتروسکوپیک و درمان آنتی‌بیوتیکی کنترل شد.
خوشبختانه عفونت، پیوند را به خطر نینداخته بود و تنها بازتوانی بعد از عمل را به
تأخیر‌انداخت. هیچ مورد بازشدگی زخم مشاهده نشد (جدول 1).
در 1 مورد عدم جوش‌خوردگی پیوند استخوانی در
تونل فمورال در هفته سوم بعد از عمل رخ داد؛ در آرتروسکوپی به عمل آمده، مشخص شد
که پیوند استخوانی از محل اتصال تونل فمورال پاره شده و خود پیوند هم داخل مفصل
زانو به صورت Loose Body در آمده بود
که خارج گردید.
جدول 1- عوارض بعد از عمل
در افرادی که مورد عمل بازسازی
بون پاتلار بون قرار گرفتند.
|
عوارض
بعد از عمل
|
|
نقص
فیکساسیون
|
1
مورد
|
|
RSD* خفیف
|
1
مورد
|
|
عفونت
سطحی
|
1
مورد
|
|
تحریک
پوست توسط پیچ تی بیال
|
1
مورد
|
|
جمع
|
4
مورد
|
*RSD=Reflex
Sympatric Dystrophy
بحث
ACL برای عملکرد معمول زانو حیاتی می‌باشد و هدف
از بازسازی آن برگشت حرکت طبیعی مفصل و برگشت بیمار به فعالیت قبلی به منظور
جلوگیری از آتروز ثانویه مفصل می‌باشد.
در بررسی جامع Grontvedt و همکاران، به مدت پنج سال، بیماران به سه گروه تقسیم شدند که گروه اول
ترمیم اولیه، گروه دوم ترمیم اولیه به همراه تقویت با یک لیگامان مصنوعی و گروه
سوم ترمیم اولیه به همراه استفاده از تاندون پاتلا (BPB) بود. نتایج بیانگر عدم کارایی ترمیم اولیه و به دست آمدن بهترین
نتایج با استفاده از تاندون پاتلا بود (6).
در بیشتر بررسیهای اخیر نیز موفقیت90-95% این
روش ذکر شده است. در تحقیق حاضر تمامی بیماران مرد بودند که به علت شیوع بسیار
بیشتر آسیب لیگامان‌های صلیبی در مردان می‌باشد.
در این تحقیق از آزمون لاچمن به عنوان یک معیار
مهم از بررسی بالینی استفاده گردید که معتبرترین آزمون در بررسی بالینی آسیب ACL می‌باشد.
در مطالعه حاضر از اپروچ دو برشی استفاده شد که
عملاً در نتایج درمان تفاوتی با استفاده از یک برش یا دو وجود ندارد (12)؛ همچنین
فقط 5% افراد دچار اختلال در اکستانسیون زانو شدند. در بررسیهای دیگر این میزان از
1% (7) تا 13% (8) متفاوت بوده است که نتایج نزدیک هم هستند.
در این پژوهش، فقط 5% افراد دچار درد قدامی زانو
شدند. در سایر بررسیها، این مقدار از عدم درد زانو که فعالیت را محدود کند (7) تا
34% (8) متناوب بوده که در هر دو بررسی از روش BPB استفاده شده
بود.
شایعترین عارضه بعد از عمل در بررسی حاضر، درد
قدامی زانو (5%) بود که در سایر بررسیها نیز این عارضه شایعترین عارضه بعد از عمل
ذکر شده است.
عوارض عمل بازسازی ACL
بسیار کم بود و فقط شامل 1 مورد عدم جوش‌خوردگی بود. (1 مورد عفونت سطحی که با
درناز آنتی‌بیوتیک‌تراپی کنترل گردید و در درمان بیمار اختلال ایجاد نکرد.) از 22
بیمار فقط 1 نفر به فعالیت ورزشی قبلی خود بازنگشت (کمتر از 5%) که این نشانگر
مزیت این روش نسبت به روشهای غیر جراحی می‌باشد.
در یک سال بررسی از نظر رادیولوژیک هیچ کدام از
بیماران علائمی از تشدید یا به وجود آمدن آرتروز زانو نشان ندادند.
نتیجه‌گیری
با توجه به نتایج این تحقیق، به نظر می‌رسد بازسازی
ACL روش مؤثری در درمان آسیبهای این لیگامان،
بخصوص در ورزشکاران حرفه‌ای علاقه‌مند به ادامه حرفه خود، بیماران فعال با پارگی
قابل ترمیم منیسک، بیماران با ناپایداری حین انجام فعالیتهای روزانه و بیمار با
پارگی ACL به
همراه آسیبهای لیگامانی دیگر می‌باشد که باید با توجه به عوارض کم آن مورد توجه
قرار گیرد.
منابع:
1- Feagin JA Jr| Curl WW. Isolated tear of
the anterior cruciate ligament: 5-year followup study. Clin Orthop Relat Res.
1996; (325): 4-9.
2- Peter
RS| Giles DM| Bruno OJ. Sport medicine principle of
primary care. St.Louis: Mosby; 1997.
3- Chhabra A| Kline AJ| Nilles KM| Harner CD. Tunnel
expansion after anterior cruciate ligament reconstruction with autogenous
hamstrings: a comparison of the medial portal and transtibial techniques. Arthroscopy.
2006; 22 (10): 1107-12.
4- Miller RH. Knee injuries. In: Canale
ST. (editor) Campbell’s operative orthopaedis. 9th ed. Vol 2.
St.Louis: Mosby; 1998.
5- Joseph C| Pathak SS| Aravinda M| Rajan D. Is ACL
reconstruction only for athletes? A study of the incidence of meniscal and
cartilage injuries in an ACL-deficient athlete and non-athlete population- an
Indian experience. Int Orthop.
2006; 11: 187-95.
6- Grontvedt T| Engebretsen L| Benum P| Fasting O|
Molster A| Strand T. A prospective| randomized study of three operations for
acute rupture of the anterior cruciate ligament. Five-year follow-up of one
hundred and thirty-one patients. J Bone Joint Surg Am. 1996; 78 (2): 159-68.
7- Shelbourne KD| Urch SE. Primary anterior cruciate
ligament reconstruction using the contralateral autogenous patellar tendon. Am
J Sports Med. 2000; 28 (5): 651-58.
8- Kartus J| Magnusson L| Stener S| Brandsson S|
Eriksson BI| Karlsson J. Complications following arthroscopic anterior cruciate
ligament reconstruction. A 2-5-year follow-up of 604 patients with special
emphasis on anterior knee pain. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1999; 7
(1): 2-8.
9- Fu FH| Schulte KR. Anterior cruciate ligament
surgery 1996. State of the art? Clin Orthop Relat Res 1996; (325):19-24.
Title: Reconstruction of anterior cruciate ligament (ACL) by bone
patellar bone graft
Authors: MT. Peivandi|
H. Makhmalbaf| S. Amel Farzad
Abstract
Background and Aim: Knee in one of the
commonest joints being injured in professional sports (specially football) and
developed world| and accident being responsible for this. Injury to the
anterior cruciate ligament (ACL) is very common. It causes instability of the
knee. Rehabilitation and reconstruction of ACLs are the aims in active and
athletic patients.
Materials and Methods: Reconstruction of
the ACL using bone patellar bone autograft is the gold standard In this study|
we reviewed 400 patients who had knee arthroscopy. 22 patients with isolated
ACL rupture were selected for reconstruction of ACL using bone patella tendon
autograft| and fixation with interference screws.
Results: Good results such as: stability|
decreased pain| good range of motion| and return to previous activity was
achieved in most of the patients.
Conclusion: Thus| it is recommended that
in selected patients| who have symptomatic ACL deficient knee reconstruction of
anterior cruciate ligament using BPB autograft being performed.
Key Words: Reconstruction; ACL;
Bone-Patellar-Bonne; Knee; Technique